加速康复外科理念对髋关节置换术病人术后并发症预防效果的观察

严柳 严缘园

近年来，随着髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）的进一步完善，已被应用于髋关节病变病人临床治疗中，对于改善病人疼痛程度、提升关节组织的稳定性以及活动度起着积极作用［1］。然而，THA操作流程具有复杂性，还可能出现并发症影响病人康复质量，因此需重视对病人的康复护理［2］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念是结合以往的循证医学证据，优化病人围手术期手术、麻醉与护理方法，减少病人生理心理应激，减少手术后并发症，缩短康复时间，达到改善病人生活质量和提高病人满意度的一种管理理念［3-4］。选取我院2014年1月至2018年12月THA术后采用常规护理和ERAS理念护理的病人的临床资料进行对照研究，探讨ERAS 理念护理方案对病人并发症预防效果、关节功能康复效果及功能独立性的影响。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②精神状态正常；③认知功能正常；④初次行THA；⑤病人或其家属签署知情同意书；⑥随访时间＞6个月。排除标准：①并发髋关节感染；②并发严重性肾、心脑血管、肺及肝功能障碍性疾病；③并发恶性肿瘤；④曾接受髋关节手术；⑤重度跛行，且行走距离＜200 m/d；⑥并发内分泌代谢性病症；⑦造血功能异常者。

二、一般资料

根据以上纳入与排除标准，选取我院2014年1月至2018年12月收治的THA病人200例，将术后采用常规护理的病人纳入对照组，术后采用ERAS 理念护理的病人纳入观察组。对照组100例，男43例，女57例；年龄为（50.50±6.56）岁（33～82岁）；原发病：骨折20例，骨肿瘤5例，关节炎30例，骨坏死35例，其他10 例；置换部位：51 例左侧，32 例右侧，17 例双侧。观察组100 例，男57 例，女43 例；年龄为（49.80±5.72）岁（32～84岁）；原发病：骨折21例，骨肿瘤5例，关节炎29例，骨坏死34例，其他11例；置换部位：50例左侧，35例右侧，15例双侧。两组病人的性别、年龄、原发病、置换部位等指标比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

三、护理方法

（一）常规护理

改善病房环境，维持空气的通透性，给予病人睡硬床板，卫生间地面安放防滑垫，告知病人正确睡姿以及坐姿，避免加重髋关节负担。同时，加强病人的心理疏导，安抚病人情绪，术后2 h无恶心呕吐可喝白开水，术后4～6 h 进食，逐步过渡到正常饮食，少食多餐。术后3～6 周，指导病人进行股四头肌等长收缩锻炼、主动臀收缩锻炼、踝关节主动背曲背伸锻炼以及踝关节主动旋转锻炼等，30 min/次，3次/d，根据病人情况调整训练力度，避免过度负重锻炼。术后7～8周，指导病人展开股四头肌等张锻炼，并进行髋关节伸展锻炼、屈髋膝下蹲锻炼以及髋关节屈髋锻炼，并协助病人借助拐杖部分负重行走，30 min/次，3次/d，注意身体的平衡性，对病人不良姿势进行及时调整。术后12～23 周，指导病人关节锻炼。术后24 周，进行内旋内收锻炼，评估病人是否存在跛行或疼痛，酌情指导其弃拐。

（二）ERAS理念护理

1.组建ERAS理念团队 根据科室现有人员结构，选择优秀人才组建ERAS理念团队，明确各成员具体工作职责。护理工作展开前，组织团队成员接受护理专家、骨科专业人士以及麻醉科专业人士的培训，内容囊括THA操作流程、配合措施、可能出现的并发症类型、活动指导方法、饮食指导内容以及功能康复训练方法等，丰富团队成员认知，提升其操作技能。

2.术前护理 术前对病人进行健康宣教，对术后潜在情况提前预测，评估病人心理状态，指导病人以合理途径抒发情绪，缓解负面情绪；指导病人清洁灌肠，以防止术后感染；引导病人以吹气球等方式锻炼心、肺功能；食用高维生素、高蛋白食物。

3.术中护理 根据病人病情状况与身体情况，选择适合病人的麻醉剂量及方法，结合病人体重信息对输液比例进行调制，术中不留置引流管以及尿管。术前30 min 输注氨甲环酸，减少术中出血。调节手术室温度至25 ℃，以接近体液温度生理盐水冲洗伤口。

4.术后护理 监测病人生命体征，早期予以营养支持干预，术后2 h如果病人无恶心及呕吐等情况发生，可酌情较对照组早期进水食；术后6 h如果病人有恶心及呕吐等情况发生，于术后10 h后再予以进食，且以高蛋白及高维生素类食品为主。此外，对补液量进行严格控制，不得超过2 500 ml，术后1 d停用抗菌类药品，补液量则维持750 ml，手术结束4 h 后，需停止补液，并给予病人塞来昔布0.2 g 口服，2次/d，予以超前镇痛。

5.康复锻炼 术后康复锻炼由4 个阶段展开。第1 阶段（术后6 h～1 d）：术后6 h 行踝泵运动、股四头肌等长收缩运动及臀肌收缩运动，10次/h，100次/d，借助助行器下床活动；术后2 d，复查X线片，如无异常，遵医嘱扶助行器下床，并指导病人进行肌肉等长收缩锻炼，包括股四头肌等长收缩锻炼、被动髌骨推移运动、踝关节主动跖屈背伸锻炼以及主动臀收缩锻炼等。第2阶段（术后1～3 d）：指导病人展开关节活动锻炼，根据其恢复效果酌情加大关节的活动范围，从被动训练逐渐过渡至主动训练：①维持仰卧体位，进行直腿抬高锻炼，高度在30°以内；②抬升床头高度，90°以内即可，指导病人从卧位朝着半卧位变化锻炼；③维持侧卧体位，对患肢进行外展锻炼。第3 阶段（术后3～7 d）：取得病人家属配合，共同协助病人展开行走锻炼，首先，从卧位逐渐过渡至坐位，嘱咐病人利用健侧的腿部力量以及双手的力量移动患肢方位，使小腿处于自然垂直状态，并垂立于床边；其次，从坐立位逐渐过渡至站位，借由助行器站立，加强患肢负重训练，从部分负重逐渐过渡至完全负重；再次，指导病人从站立位逐渐过渡至行走锻炼；最后，指导病人脚尖点地，进行部分、完全负重锻炼。第4 阶段（术后7 d）：借助扶手进行上楼、下楼及下蹲训练等，并结合病人恢复情况酌情展开生活活动训练，即穿戴鞋袜以及衣裤等，使其日常生活达到完全自理水平。

四、观察指标

统计两组术后假体脱位（X 线片确诊）、坠积性肺炎（肺部CT 确诊）、深静脉血栓（下肢彩超确诊）、切口感染、尿路感染、便秘及压力性损伤发生情况。

护理前及术后6 个月，采用Harris 髋关节评分（Harris hip score,HHS）［5］对两组病人髋关节功能康复情况进行评估，涉及活动度（共5 分）、疼痛程度（共44 分）、畸形度（共4 分）及功能水平（共47 分）4 个维度，总分为100 分，评分与病人髋关节功能呈正比；采用功能独立性评定量表（functional independence measure,FIM）［6］对两组病人功能独立性进行评估，涉及社会认知、自理能力、交流能力、括约肌控制、行走能力及转移能力等6 个维度，18 个条目，各计1～7分，总分为126分，分数与病人功能独立性呈正比。

五、统计学分析

采用SPSS 20.0软件（IBM公司，美国）对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组病人并发症情况

观察组发生并发症4例（4.00%），明显低于对照组的14 例（14.00%），差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

二、两组病人关节功能康复效果比较

两组护理前HHS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组髋关节功能均得到不同程度的康复，观察组HHS评分为（93.86±4.37）分，明显高于对照组的（77.64±8.74）分，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

三、两组病人功能独立性比较

两组护理前FIM 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组功能独立性均得到不同程度提高，观察组FIM评分为（116.78±3.99）分，高于对照组的（94.09±6.82）分，差异有统计学意义（P＜0.01，表3）。

讨 论

THA 具有操作复杂性等特征，病人康复周期普遍较长，不利于病情及时转归，因此在手术的同时，需重视康复护理的配合展开［7-8］。ERAS理念以循证医学为基础发展而来，以促进病人术后康复为基础，通过实施各种专业的应激干预方法，在对应激反应有效控制的基础上，缩短肺、胃、心以及肠等脏器组织的功能恢复时间，从而缩短康复周期［9-10］。对于行THA的病人，术后最主要的护理要点是术后的能量供给（决定近期病人恢复）和功能锻炼（决定远期下肢功能），故本文主要关注了这两个观察指标。

表1 两组术后6个月并发症情况

表2 两组术后6个月HHS评分比较（±s，分）

表2 两组术后6个月HHS评分比较（±s，分）

组别对照组观察组t值P值例数100 100--活动度3.03±0.19 4.09±0.72-20.131＜0.001疼痛程度35.11±3.91 41.17±2.16-19.186＜0.001畸形度2.81±0.37 3.05±0.42-6.064 0.003功能水平36.69±4.27 45.55±1.07-28.464＜0.001总分77.64±8.74 93.86±4.37-23.475＜0.001

表3 两组术后6个月的FIM评分比较（±s，分）

表3 两组术后6个月的FIM评分比较（±s，分）

组别对照组观察组t值P值例数100 100--社会认知17.26±1.52 20.35±0.61-26.681＜0.001自理能力30.30±1.93 37.51±1.42-42.554＜0.001交流能力12.12±0.27 13.81±0.19-72.392＜0.001括约肌控制12.75±0.23 13.72±0.18-46.969＜0.001行走能力9.11±1.49 15.68±1.31-46.832＜0.001转移能力12.66±1.38 15.71±0.28-30.632＜0.001总分94.09±6.82 116.78±3.99-40.611＜0.001

THA 术后病人极易出现假体脱位、坠积性肺炎、深静脉血栓、切口感染、尿路感染、便秘及压力性损伤等并发症，不仅影响手术效果，而且影响病人康复质量［11］。ERAS 理念在循序渐进原则下展开康复训练，通过控制关节粘连现象发生，在加快髋关节组织屈伸功能及肌肉力量恢复速度的基础上，配合术前、中、后的专业护理，提升护理工作的严谨性，且满足病人运动生理学康复要求，加之强调术中不留置尿管以及引流管，不仅可促使病人及时康复，防止血栓形成，而且还能实现对感染现象的有效预防，根据病人病情状况及恢复情况变换体位，能促进血液的流通性，预防压力性损伤，并且进一步控制并发症出现［12-13］。本研究观察组并发症发生率为4.00%，明显低于对照组的14.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于ERAS理念的护理措施对THA术后并发症的预防优于传统护理措施。

THA 病人的关节功能会明显受损，同时功能独立性也会异常降低［14］。ERAS 理念通过术后镇痛缓解病人术后关节的疼痛感，加快髋关节组织的恢复速度；通过术后营养支持促使病人营养水平改善，为康复效果的提升创造有利条件；通过评估病人身体状况，从被动训练、部分负重逐渐过渡至主动训练及完全负重，满足病人功能恢复需求。多种康复训练措施协同进行，提升病人髋关节组织康复效果的基础上，改善其功能状况，并且促使功能独立性的进一步提高［15］。本研究观察组术后6 个月的HHS评分和FIM 评分分别为（93.86±4.37）分和（116.78±3.99）分，优于对照组的（77.64±8.74）分和（94.09±6.82）分，差异均有统计学意义（P均＜0.05），提示开展ERAS理念的康复护理有助于进一步提升THA病人髋关节功能康复质量及功能独立性。

但本研究未对病人展开长期随访以判断其远期康复质量，同时观察指标单一，因此后续研究需延长对病人的随访时间，并且酌情增加观察指标，以进一步客观评价ERAS理念对THA病人的应用价值。