上肢康复机器人治疗对亚急性脑卒中患者上肢功能的影响研究*

蒋尚融 尤 红 赵玮婧 张 敏

甘肃省人民医院中法神经康复科，甘肃省兰州市 730000

脑血管意外是成人残疾的主要原因，并可导致永久性的神经损伤或死亡。由于相关的神经系统的损伤，患者感觉、运动、认知、言语和视觉等功能均可出现障碍[1]。根据既往的临床研究发现，脑卒中后上肢功能得到完全恢复者较少，大部分的患者均存在肢体功能恢复较慢以及部分恢复的情况。脑卒中6个月后，仍有近65%的患者遗留有患肢瘫痪，近一半的患者上肢仍无任何功能[2]。因此，改善上肢的功能是脑卒中康复中的巨大挑战。

上肢康复机器人治疗是近年来开发的一种新的康复干预措施； 机器人治疗能够提供高强度，重复性和交互性的反馈，以便增强恢复过程。该治疗方法可以减轻治疗师的负担，不仅可以为患侧肢体提供外部帮助，还可以进行准确、重复和针对特定任务的手臂运动指导。现在已经有越来越多的研究报道了上肢康复机器人对上肢功能康复的有效性[3]。尽管已经有这些临床研究结果，但这些研究大多数都集中在上肢康复机器人对慢性卒中患者上肢的康复训练。很少有研究侧重于短期上肢康复机器人对亚急性中风患者上肢功能的康复。本研究主要以亚急性期脑卒中偏瘫患者为研究对象，研究短期上肢康复机器人治疗对亚急性脑卒中患者上肢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院中法神经康复科2016年3月—2019年5月住院患者中选取符合以下入选标准的45例亚急性脑卒中患者：(1)经CT或MRI证实的首次出现的缺血性或出血性卒中； (2)年龄在35～85岁之间； (3)卒中后<30d； (4)上肢运动功能障碍或单侧偏瘫； (5)有足够的认知能力来理解研究目的并遵循治疗方案[简易智力状态检查量表(MMSE)≥18]；(6)具备能够参与上肢康复机器人训练的能力(Brunnstrom)评估分数：3～6级；(7)无视觉障碍。排除标准：(1)药物滥用或癫痫； (2)肘部，腕部或手指关节的疼痛性关节炎； (3)认知功能受损； (4)既往脑卒中病史； (5)严重的神经心理障碍； (6)肌张力增高或痉挛状态(Ashworth 3～4)。

所有患者均提供书面知情同意书以参加研究。使用随机分配软件(RAS)将所有参与者以1∶1的比例随机分为上肢康复机器人(RT)组(n=23)及常规康复(CR)组(n=22)。RT组中男14例，女9例，平均年龄(62.43±11.293)岁，卒中类型：脑出血7例，脑梗死16例，卒中发生时间(20.09±5.526)d，既往史：糖尿病10例，高血压16例，饮酒史9例，吸烟史8例，用药史: 抗血小板凝集药物18例，降脂药14例，降压药14例，降糖药9例。CR组中男15例，女7例，平均年龄(66±11.506)岁，卒中类型：脑出血4例，脑梗死18例，卒中发生时间(19.41±7.042)d，既往史：糖尿病12例，高血压14例，饮酒史11例，吸烟史4例，用药史: 抗血小板凝集药物16例，降脂药17例，降压药11例，降糖药10例。训练前两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规康复组(CR组)：CR组患者均接受常规药物治疗和常规的康复治疗，例如神经发育技术、肌肉功能增强训练。训练时专注于引起患者肩膀、肘部、腕部和手部的主动运动，并进行肌肉增强锻炼。作业疗法涉及通过训练(例如镶入螺丝钉)、穿插日常运动训练(例如穿衣服、系扣衬衫和刷牙)以及增强肌肉和平衡任务等精细的运动。CR组接受常规康复治疗，2次/d，30min/次，5d/周，共2周。

1.2.2 上肢康复机器人组(RT组)：RT组在CR组基础上行上肢康复机器人训练。采用Armeo®弹簧臂机器人(Hocoma AG，Volketswil，瑞士)，机器人系统提供多种游戏训练模式，所有游戏都与日常生活中手臂和手部动作的需求有关；治疗师根据每个患者的状况选择适合该患者的相应的训练难度，并根据患者日常训练完成的程度进行难度调整。游戏的难度随着患者完成的程度逐渐增加；如果患者难以完成游戏中的任务，治疗师可以调整难度。所有受试者接受2次/d，30min/次，5d/周，连续2周的上肢康复机器人训练。

1.3 评定指标 采用上肢Fugl-Meyer评估(FMA)、改良的Ashworth分级量表(MAS)，功能独立性量表(FIM)和Barthel指数(BI)、运动力指数(MI)，由专业治疗师于治疗前(T0)，治疗2周(T1)和1个月后(T2)随访的各项指标。并根据各项指标结果评估患者肢体功能恢复情况以便进一步分析。其中上肢FMA总分为66分；FIM最高分为126分，最低分为18分； BI评分为0～100分，MI评分为0～33分；以上指标得分越高患者的运动功能及日常生活能力越好。改良的Ashworth评定量表分0级、1级、1+级、2级、3级、4级。

1.4 统计学方法 使用SPSS22.0版软件进行数据分析。 Shapiro-Wilk检验用于分析结果变量是否符合正态分布。使用独立样本t检验和χ2检验比较两组的基线特征。重复测量方差分析(ANOVA)用于比较组内随时间的变化。使用独立样本t检验比较T0，T1和T2随访的两组各项指标。使用Wilcoxon秩次检验比较两组和组内的MAS变化。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

两组在T0时无统计学差异(FMA、MI、FIM、BI、MAS，P>0.05)。两组治疗后运动功能均有明显改善(FMA，P<0.001；MI，P<0.001)。值得注意的是，RT组FMA、MI值在T1时(P<0.05)和T2时(P<0.05)较CR组均有明显改善。关于日常生活能力评定(FIM、BI)，经治疗后，两组均有较明显的提高(FIM，P<0.001；BI，P<0.001)。与CR组相比，RT组FIMY在T1(P<0.05)和T2(P<0.05)表现出更大的改善。RT组和CR组的MAS改善方面差异不显著(P>0.05)。对比RT组和CR组在T1(P>0.05)和T2(P>0.05)时刻，无明显统计学差异。见表1。

3 讨论

目前，上肢康复机器人为脑卒中患者提供了新的康复治疗选择，可较好地改善中风患者的上肢运动功能[4]。 Mazzoleni等[5]发现，机器人辅助上肢康复训练后，慢性卒中患者的FMA和MI升高。一些系统评价也表明，上肢康复机器人可用于改善早期卒中患者的上肢功能[6]，并可以减少亚急性中风患者的运动障碍，Sale等[7]同时也发现在中风恢复的早期阶段使用上肢康复机器人对上肢运动功能有更好的影响。在本次研究中发现，2周后的康复机器人训练，RT组患者表现出上肢运动功能明显改善，并在1个月后的随访中机器人组的患者上肢运动功能继续进一步好转,具有统计学意义(FMA、MI，P<0.001)。

上肢康复机器人治疗可以提高患者的日常生活能力。与CR组相比，RT组在治疗后2周和1个月的随访中FIM和BI表现更好。该结果与之前的研究报道的结果相似，使用上肢康复机器人进行训练可以提高中风患者的FIM和BI评分[8]，增强患者运动控制的能力。

表1 两组患者治疗前后评分比较分)

经上肢康复机器人训练后，两组患者的肌张力未有明显改善。这与之前的一些研究结果一致[9]。与常规康复相比，上肢康复机器人更具备优势。康复机器人系统不仅可以为偏瘫肢体提高强度、重复性、面向任务和交互式治疗，还可以通过评估运动功能的变化来客观而可靠地检测运动功能的改善。本研究证实，与CR组相比，RT组的运动功能和日常生活能力有了显著改善。因此，上肢机器人可能会是替代传统康复训练的有效方法。

综上所述，短期的上肢康复机器人训练对于亚急性期脑卒中患者的上肢功能和日常生活能力的恢复是有效。上肢康复机器人结合传统康复对卒中患者上肢恢复治疗效果更好。