血管迷走性晕厥患者直立倾斜试验初期血流动力学特征

刘杰昕，杜嵩，王跃，赵性泉，金泽宁，黄泽民，吴越阳，樊志奇，陈章煌，杨晓萌，吴斌（*第一作者）

在血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）的诊断过程中，直立倾斜试验（head-up tilt test，HUTT）起着至关重要的作用[1]。目前世界范围内，VVS患者都是通过HUTT末期的血流动力学特征进行检查诊断并分为混合型、心脏抑制型和血管减压型三种类型[2-3]。不同类型的VVS患者在HUTT末期所被诱发出现的血压降低也基于各自内在病理生理机制，涉及不同的异常反射通路激活[4]。在HUTT中，VVS患者的表现并不十分稳定，检查结果存在着明确的分型变异性[5]。实际工作中发现，进行HUTT前，一些可以影响人体基础血流动力学特征的因素，如患者的休息、饮食、精神状态、疲劳程度、环境温度等都会对试验结果产生明显且直接的影响。由此可以设定，也许在可以较好反映人体基础血流动力学特征的HUTT初始阶段，即平卧期和倾斜初期，不同病理生理学分型的VVS患者就已存在了明显的血流动力学差异。本研究对首都医科大学附属北京天坛医院VVS患者HUTT的临床数据进行了回顾性分析，以分析VVS患者倾斜试验初期血流动力学的特征。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 连续入选2016年6月-2019年12月在首都医科大学附属北京天坛医院神经心脏病学中心就诊并进行HUTT的VVS的患者进行回顾性研究。本研究获得首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会的审核及批准。

入选标准：①临床初步诊断为VVS；②近1年中至少出现过1次晕厥发作；③首次进行HUTT检查，并执行改良的0.25 mg低剂量硝酸甘油激发Italian试验方案[6]；③患者可以长期规律地服用治疗药物（包括高血压、高血脂、糖尿病等的治疗用药）。

排除标准：①除外VVS外的其他反射性晕厥（如情境性晕厥、颈动脉窦综合征等）、心源性晕厥、癫痫、假性晕厥及任何可以影响自主神经功能疾病的患者；②试验前临时使用了任何对神经系统、循环系统有影响的药物的患者；③HUTT阳性反应中合并出现除VVS外的其他血流动力学特征，如直立性低血压、直立性心动过速的患者；④在基础倾斜阶段已经出现阳性反应的患者。

1.2 直立倾斜试验方案 全部HUTT均在11：00-15：00完成。试验前2 h禁食，不服用任何药物，允许少量饮水。倾斜试验检查室的环境温度维持在（23±1）℃。全部HUTT均采用改良的0.25 mg低剂量硝酸甘油激发Italian方案，即患者在动态心电监测、无创连续血流动力学监测下，首先平卧5 min，继而开始70°头高位无药物激发倾斜试验，如倾斜20 min内未达到终止条件，则于直立倾斜状态下舌下含服硝酸甘油片0.25 mg，并继续进行倾斜负荷试验，药物激发阶段最长时间15 min；患者在HUTT全程中达到终止条件时立即终止试验。HUTT的终止条件为：患者出现晕厥或晕厥先兆反应（如面色苍白、出汗、黑蒙、视力模糊、胸闷、呼吸急促、反应减慢等）、血压降低（收缩压≤80 mm Hg或舒张压≤50 mm Hg）（1 mm Hg=133.32 Pa）和（或）心动过缓（窦性心率≤40次/分超过10 s，伴或不伴窦性停搏≥3 s）[7]。当患者出现心脏停搏时，立即现场进行心肺复苏。

1.3 倾斜试验结果的评估 根据VVS患者直立倾斜试验中的血流动力学结果，将患者分为阴性和阳性，阳性中包括混合型（1型）、心脏抑制型（2型）和血管减压型（3型）[8-9]。

HUTT阴性：患者在HUTT全程未出现反射性晕厥、直立性低血压、直立性心动过速、心因性假性晕厥等的特征性血流动力学反应。

1型（混合型）：晕厥时心率与血压同时降低，心率不低于40次/分或低于40次/分不超过10 s，伴或不伴有不超过3 s的心脏停搏，血压下降在心率减慢前出现。

2型（心脏抑制型）：包括两种类型。2A型（心脏抑制型不伴心脏停搏），心率减慢，心室率低于40次/分超过10 s，但无超过3 s的心脏停搏，血压下降在心率减慢前出现；2B型（心脏抑制型伴有心脏停搏），心脏停搏超过3 s，血压与心率同时下降或先于心率下降。

3型（血管减压型）：在晕厥时，心率下降不超过峰值的10%。

所有晕厥血流动力学分型由2名医师根据脱机后的原始连续血流动力学记录资料进行独立双判读，如存在异议则由第3名医师加入后重新计算讨论后确定。

1.4 数据采集与分析 根据病历记录，收集患者的性别、年龄、身高、体重等基础临床资料。患者血流动力学数据使用无创连续逐搏血压监测仪采集：手指夹置于右手中指第二指节，高度传感器分别固定于手指夹和患者心脏水平位置，并在试验开始前使用设备内置的上臂袖带血压测量仪对连续血压数据行校正。获取患者血压的逐搏变化数据后，脱机后使用Beatscope 1.1a软件（内置Model flow算法）推算收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、每搏量（stroke volume，SV）、心输出量（cardiac output，CO）、系统血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）的逐搏数据，并计算在各个研究时间段的平均值。

1.5 研究时间段 平卧期：试验开始前，患者平卧5 min每搏数据的平均值。

倾斜初期：患者在转入70°被动倾斜位后，倾斜4～7 min的每搏数据均值。由于人体在倾斜开始后的血液重新分布在2～3 min内完成，因此倾斜开始后1～3 min数据被排除，以避免血液重新分布时的即刻影响[10]。

1.6 统计学方法 由于各组样本量均＞50，因此使用Q-Q图进行正态性评估。符合正态分布连续变量用表示；分类变量使用百分比表示。使用Levene’s检验检查数据方差齐性。多组连续变量若满足方差齐性，则使用单因素方差分析比较组间差异，并使用Turkey法进行事后两两比较；若不满足方差齐性，则使用Welch方差分析比较组间差异，并使用Games-Howell法进行事后两两比较。多组分类变量使用χ2检验或Fisher精确检验比较组间差异，并使用Z检验（Bonferroni法）进行事后两两比较。用SPSS 23.0软件进行统计学分析，所有的检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入303例患者，其中男性105例（34.7%），女性198例（65.3%），年龄11～84岁，平均43±18岁。根据患者的HUTT结果分为混合型组67例（22.1%）、心脏抑制型组2例（0.6%）、血管减压型组132例（43.6%）、HUTT阴性组102例（33.7%）。因其中心脏抑制型组因病例数过少，为避免偏倚，故未纳入后续的统计学分析。三组间年龄和性别分布存在整体差异，其中，混合型组的女性患者居多，且年龄偏低，与血管减压型组和HUTT阴性组存在统计学差异（均P＜0.05），而血管减压型组和HUTT阴性组间未发现性别及年龄的统计学差异。三组患者在身高、体重上无统计学差异（表1）。

2.2 血流动力学数据 在平卧期，HUTT阴性组、混合型组和血管减压型组间SBP、DBP、MAP、SV、CO和SVR的整体差异有统计学意义，HR在3组间的差异无统计学意义。进一步两两分析显示，混合型组SBP（P=0.002）、MAP（P=0.017）、SV（P=0.019）、CO（P=0.001）低于HUTT阴性组；血管减压型组DBP（P=0.025）、MAP（P＜0.001）低于HUTT阴性组，混合型组CO（P=0.033）低于血管减压型组、SVR（P=0.033）高于血管减压型组，差异具有统计学意义（表2）。

在倾斜初期，HUTT阴性组、混合型组和血管减压型组间SBP、DBP、MAP、HR、SV、CO和SVR的整体差异均有统计学意义。进一步两两分析显示，混合型组SBP（P＜0.001）、MAP（P=0.036）、SV（P=0.002）、CO（P=0.001）低于HUTT阴性组；血管减压型组SBP（P＜0.001）、DBP（P=0.002）、MAP（P＜0.001）低于HUTT阴性组；混合型组CO（P=0.011）低于血管减压型组、SVR（P=0.006）显著高于血管减压型组，差异具有统计学意义（表3）。

表1 HUTT阴性组、混合型组和血管减压型组患者基础信息比较

表2 HUTT阴性组、混合型组和血管减压型组患者HUTT平卧期的血流动力学特征

表3 HUTT阴性组、混合型组和血管减压型组患者HUTT倾斜初期的血流动力学特征

3 讨论

在既往临床实践中，医师往往更关注直立倾斜试验的阳性结果，即患者出现阳性反应时的血流动力学变化情况，而忽视了HUTT初期的血流动力学评价。随着连续逐搏血压监测技术在临床应用中的推广，对HUTT全程各阶段血流动力学参数进行监测已经成为可能[11-12]。近年来，HUTT起始阶段血流动力学特征已逐渐引起人们的重视。2019年Buszko等[13]对众多前期研究进行了荟萃分析，发现在HUTT倾斜开始初期的HR和SV在HUTT阳性和阴性患者间存在着统计学差异。Ho等[14]在非裔美国人中的研究（n=119）发现，对疑似VVS患者的年龄和HUTT前9 min的SBP和DBP的分析可以预测阳性结果的发生。Gielerak等[15]的研究（n=105）显示HUTT阳性的VVS患者在倾斜试验体位改变后3 min内SVR会出现无症状的下降。Parry等[16]的研究（n=86）认为HUTT阳性患者在平卧期具有更高的心率。但上述既往研究都没有根据VVS的病理生理学分型将HUTT阳性患者进一步分组，而HUTT起始阶段血流动力学评价对结果的预测作用被“稀释”而无法发现统计学差异。

血压是血管内血液对血管壁的侧压力，受血容量、血管壁弹性与张力、心输出量的综合影响，受心脏和血管等多种因素的共同调控，是总体反映人体血流动力学状态的一个参数。一般来说，各血流动力学监测参数中，SBP主要受心脏射血功能和大动脉壁舒张能力的共同影响，DBP的高低主要受大动脉壁收缩能力的影响，MAP更能反映循环系统对全身组织的灌注能力，而HR更多地反映了人体自主神经（交感和副交感神经）和心脏的活动状态。与此同时，心脏射血能力的指标SV则主要受心脏前负荷、后负荷和收缩能力的共同影响，CO为SV和HR乘积，可反映心脏血流动力学的综合情况。SVR和CO的乘积为MAP，反映了外周血管床的收缩或舒张状态。

本研究的最大发现是：在静息平卧状态，与HUTT阴性患者相比较，阳性患者具有较低的MAP；更细的分组发现混合型组患者的SBP、SV和CO均较低，而血管减压型仅有较低DBP。在体位改变后的初期，阳性患者的SBP、MAP均明显低于阴性患者；其中混合型组患者仍然具有较小的SV和CO，血管减压型患者的DBP仍低于阴性患者。血管减压型患者的SVR无论在静息平卧期还是在体位改变后的初期均低于混合型患者。由此推测：①HUTT阳性患者在试验起始阶段所表现出较低的MAP，是由于其循环稳定期已存在全身灌注能力的下降；②血管减压型患者在试验初期普遍存在较低DBP，源于其基础状态下的大动脉收缩功能不良；③混合型患者在试验初期普遍存在的较低SV和CO，源于其基础状态下心脏泵血能力较弱；④血管减压型患者在试验初期的SVR普遍低于混合型患者，源于其基础状态下外周血管收缩功能不良。本研究还发现混合型患者中女性和年轻患者更多，与姜雪等[17]前期在中国人群中的研究结果相似。

从现有VVS发生的病理生理学认识来看，临床上尚无有效消除导致血管迷走异常反射活动的对策，而现今对于该类患者的治疗原则仅是：减少晕厥的复发、避免患者因意识丧失所致的意外伤害。从本研究的发现可以看出：不同病理生理学分型的VVS患者在未出现HUTT阳性反应的试验起始阶段就已存在了明显的血流动力学特征性差异。而本研究进一步的临床意义还在于：也许可以根据病理生理学分型对VVS患者的基础血压、心脏射血功能、有效回心血量进行针对性干预，以期防止晕厥的复发。由此，对于年轻的女性患者，提高日常饮水量，维持循环容量的稳定，同时适当加强体育活动训练，提高循环系统功能，也许是避免晕厥复发的一项良好策略。而对于血管减压型患者，家庭自主直立训练，提高周围血管的功能水平更可能是阻止该类患者晕厥复发的首选策略。另外，本研究提示，基础状态下MAP的高低，是HUTT结果阳性与阴性的一项明显差别。VVS患者或许可以通过监测自身日常基础MAP变化来预警短期内可能出现的晕厥风险，防止跌倒和意外伤害事故。但该推测需要未来进行更深度的研究及探讨。

研究中，为了避免阳性反应前“循环不稳定期”对倾斜初期数据的影响[18]，HUTT阳性组仅纳入了在硝酸甘油激发阶段出现阳性VVS血流动力学特征的患者，而排除了在基础倾斜阶段即已出现阳性反应的患者。同时还排除了合并出现其他直立不耐受疾病（如直立性低血压、直立性心动过速）的患者，力图进一步保障HUTT初期血流动力学数据的稳定性及可靠性。

本研究的不足之处在于，没有根据年龄、性别将VVS患者进行更细化的分组。进一步限制HUTT阳性组的入组和排除条件，可能有助于更好地评价HUTT起始阶段血流动力学监测参数对试验结果的解释。

【点睛】对血管迷走性晕厥患者直立倾斜试验初期的血流动力学特点的分析显示，试验结果阴性和阳性，以及不同阳性类型的患者就已经显示出了不同的血流动力学特征。