容积旋转调强放疗与静态调强放疗对胸腔胃放射性损伤的影响比较*

沈 健，王高仁，邰国梅*

(江苏省南通市肿瘤医院放疗科，南通 226361)

食管癌是我国好发的消化道恶性肿瘤之一，手术和放疗是其主要的根治手段，多数患者术后易发生纵隔淋巴结转移[1]，再行手术较困难，大量研究[2]已证实，放疗是食管癌术后纵隔淋巴结转移主要治疗方式。目前临床放疗常用静态调强放疗(intensity modulation radiotherapy,IMRT)技术，但由于食管癌手术改变患者解剖结构，胸腔胃放射耐受性降低，易导致放疗反应明显增大，不良反应发生率较高。容积旋转调强放疗(volumetric modulated arc therapy,VMAT)可在加速器机架连续旋转的同时，通过多叶准直器动态连续运动形成一系列子野，且不断改变剂量率形成可变束流，来完成调强放疗，从而获得最优化的剂量分布效果[3]。我们前期研究[4]已发现VMAT技术可提高肿瘤生物剂量，有效降低胸腔胃受照剂量。本研究在此基础上选取食管癌术后纵隔淋巴结转移患者，比较观察IMRT及VMAT技术对胸腔胃放射性反应、患者营养状况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月—2018年12月食管癌根治术后纵隔淋巴结转移患者38例，术后病理均为鳞癌，临床分期为Ⅱ～Ⅲ期，卡氏评分(Karnofsky performance status,KPS)≥70分，无吻合口复发及远处转移。放疗前常规行血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、心电图等检查以排除放疗禁忌证。按照随机数字表，分为观察组(VMAT组)和对照组(IMRT组)，每组各19例。观察组男12例，女7例，平均年龄(64.62±8.76)岁，KPS评分(82.26±5.24)分；对照组男13例，女6例，平均年龄(65.62±9.58)岁，KPS评分(83.38±6.22)分。两组年龄、性别、转移淋巴结大小、部位、治疗前KPS评分比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 治疗方法 定位：所有患者在热塑体膜固定下行大孔径定位CT增强扫描，扫描范围包括第2颈椎至第2腰椎水平，层厚为5 mm，间距为5 mm，扫描完成将图像传至oncentra计划系统。

靶区勾画：在oncentra计划系统进行肿瘤区(gross tumor volume,GTV)、临床靶区(clinical target volume,CTV)、计划靶区(planning target volume,PTV)及危及器官(organs-at-risk,OAR)的靶区勾画，OAR包括左右肺及脊髓、心脏等。

放疗计划制定：在Pinnacle9.8及Monaco5.11.01计划系统设计制定放疗计划，对照组患者予以静态IMRT计划放疗，观察组患者予以VMAT计划放疗。IMRT计划应用360°共面5野非均分照射，并根据靶区形状及给野原则调整射野方向；VMAT为360°单弧全弧照射。PTV处方剂量统一为60 Gy/30 F，2 Gy/F，采用每周5次的常规分割方式。OAR限量双肺V20(受照射20 Gy剂量的体积百分比)＜26%、V30＜18%，脊髓最大量(maximum dose，Dmax)＜45 Gy，心脏V30＜40%、V40＜30%，胸腔胃V40≤40%～50%(不能有高剂量点)。计划评估：通过剂量体积直方图(dose volume histogram,DVH)及等剂量曲线图对计划进行评估，并进行比较优化。

1.3 观察指标 (1)放疗前、放疗结束后1个月，记录患者症状、体征，体质量指数(body mass index,BMI)、血清前白蛋白、白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白；(2)记录患者自放疗开始至放射性胃损伤症状出现的时间及症状；胃损伤程度参照肿瘤放射治疗协作组(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)常见不良事件评价标准(CTCAE-V4.0版)分级；(3)急性毒性评价标准使用CTC2.0版本。取得患者知情同意后，在研究者的指导下，独立完成患者自评主观全面评定量表(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)患者部分及癌症患者生命质量测定量表(European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30,EORTC QLQ-C30)，并仔细询问病史及体格检查，完成PG-SGA医师部分。每位患者均在疗前、治疗中每1周、治疗结束时、治疗结束后1个月进行问卷调查。

1.4 统计学方法 运用SPSS 22.0统计软件包，采用列表资料分析中的两个独立样本率比较的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剂量比较 在38例患者中，从某典型患者的不同计划的二维剂量分布图(图1)可见，VMAT计划与IMAT计划相比，靶区适形度更好，靶区内剂量均匀性更高。典型患者的DVH比较如图2所示，VMAT计划的胸腔胃V40、V50、平均剂量(mean dose,Dmean)显著优于IMAT计划。

2.2 胸腔胃放射性损伤 观察组胸腔胃放射性损伤症状中位发生时间为20.47 d，对照组为13.79 d，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组放疗期间出现0、1、2、3级胸腔胃放射性损伤的患者分别为11、6、2、0例，胸腔胃放射性损伤的发生率为42.1%；对照组患者放疗期间出现0、1、2、3级胸腔胃放射性损伤的患者分别为3、10、4、2例，胸腔胃放射性损伤的发生率为84.2%。观察组发生胸腔胃放射性损伤的严重程度轻于对照组(χ2＝8.238,P＝0.041)。

2.3 营养状态 38例患者的营养状态指标当中，放疗后体质量、BMI均较放疗前有所下降，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者白蛋白、前白蛋白、总蛋白及血红蛋白的变化值比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)(表1)。

表1 两组患者营养状态指标变化情况比较()

表1 两组患者营养状态指标变化情况比较()

3 讨论

食管癌切除术后易发生纵隔淋巴结转移，这时再行手术较困难，全身化疗毒副反应大，放射治疗是其主要的治疗方式[5-6]。然而由于人胃组织上皮的代谢更新率较高，对放射线的敏感性，是除骨髓外放射敏感性最高的组织，且食管癌术后胸腔胃因解剖结构、血供的改变，增加了其对放射线的敏感性，易导致放疗后患者食欲下降、反酸，甚至发生胸腔胃溃疡穿孔[7-8]，严重影响患者生活质量以及治疗的依从性。既往通过放疗剂量研究[9]表明，与IMRT相比，VMAT在满足临床计划要求，不增加肺、心脏、脊髓等周围OAR的基础上，明显减少胸腔胃V40、V50、Dmean，推测VMAT可能会减轻患者放疗期间消化道反应，保证患者顺利完成治疗，通过临床病例观察，进一步证实了VMAT放疗患者胸腔胃放射性损伤中位时间较对照组明显延迟，损伤发生率及损伤程度明显减低。

研究[10]证实，营养不良也是导致患者不良预后和死亡的重要原因之一，20%～40%的肿瘤患者直接死于营养不良。营养不良不仅会降低患者的生活质量，而且会降低放化疗的敏感性和近、远期疗效，增加治疗毒性[11]。食管癌术后患者出现的放射性损伤易导致胃功能障碍，影响营养吸收，导致患者营养状态变差。我们推测降低患者放射性胃损伤可改善患者营养状况。基于秦淑国等[12]的报道，本文研究发现观察组血清前白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白与治疗前相比未显著下降，而对照组治疗后较治疗前血清前白蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白显著下降。进一步说明VMAT放疗技术可降低食管癌术后纵隔淋巴结转移患者放疗过程中胸腔胃急性放射性损伤，对维持患者营养状况、改善患者生活质量、提高患者放疗依从性具有重要意义，值得扩大样本量进一步研究。