髓内钉结合经皮钢丝环扎治疗胫骨远端1/3骨折效果观察

刘 洋，崔道然，杨 健，刘 巍

(南通大学第二附属医院，江苏省南通市第一人民医院骨科，南通 226001)

胫骨远端1/3骨折是临床常见的骨折类型。该处骨折多呈螺旋形或斜形，并常伴有楔形骨折块。给骨折的闭合复位和复位的维持带来一定困难，进而可能限制髓内钉的应用。本研究采用骨折端经皮小切口导入双股胸骨钢丝并环扎的方法，辅助骨折复位及固定，结合髓内钉治疗2015年10月—2019年6月南通市第一人民医院收治的胫骨远端1/3骨折16例，临床效果优良。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)年龄≥18周岁；(2)闭合性骨折；(3)经影像学检查确认并结合临床表现诊断为胫骨远端1/3骨折；(4)采用闭合复位髓内钉固定治疗；(5)可合并髌骨骨折、腓骨骨折等其他部位骨折，但不影响手术操作及术后功能锻炼；(6)患者依从性良好，能配合手术治疗及术后锻炼和随访。

1.1.2 排除标准 (1)儿童及少年患者，骨骺未闭；(2)开放性骨折；(3)采用切开复位，或采用微创经皮钢板内固定及外固定支架等其他技术治疗。

1.2 一般资料 符合上述条件的胫骨远端1/3骨折患者16例，其中男12例，女4例；年龄26～72岁，平均46.5岁；致伤因素：砸伤2例，交通事故5例，摔伤9例；骨折AO分型：43A1型7例，43A2型7例，43A3型2例；骨折形态：螺旋形14例，斜形2例。均为单侧闭合性骨折。合并损伤：髌骨下极骨折2例，腓骨上段骨折4例，腓骨下段骨折8例，后踝骨折12例，内踝骨折1例。受伤至手术时间为3～9 d，平均5.9 d。

1.3 手术方法 患者入院后予消肿止痛对症处理，完善患肢正侧位X线片及CT平扫检查。合并髌骨骨折者予切开复位带线锚钉内固定治疗；合并腓骨下段骨折予切开复位钢板内固定或闭合复位弹性髓内钉内固定治疗；合并后踝骨折根据需要(CT测量骨折块＞关节面矢状径25%)予1～2枚空心螺钉固定；合并内踝骨折(骨折块较小且无移位)予保守治疗。采用腰麻(12例)或全麻(4例)，患者仰卧，摆放髌下入路胫骨髓内钉治疗体位。C臂机透视定位胫骨骨折端，根据断端长度确定1～2处钢丝环扎位置。于该处分别在小腿前方及同一横断面的小腿内侧做0.5 cm长切口。将1根胸骨钢丝(SRUGICAL STEEL,Ethicon公司)除去针尖后从中点处对折做成双股钢丝。用1枚血管钳夹持双股胸骨钢丝的首端并从小腿前方切口导入，用另1枚血管钳从小腿内侧切口去夹持导入的钢丝首端并顺势抽出。再将双股钢丝的尾端从小腿前方切口穿过，自小腿内侧切口穿出。以上钢丝引导等操作均需紧贴胫骨骨面进行。使用经皮钳夹等方法辅助胫骨骨折复位。C臂机透视确认断端复位良好后，用钢丝钳初步收紧钢丝，注意勿过紧或锁死。进行胫骨髓内钉(DepuySynthes或天津正天、厦门大博)开口、导针置入、扩髓以及主钉置入等操作。此时透视观察，如因髓内钉置入等操作造成骨折端移位，可根据需要按上述方法增加一道钢丝环扎。确认断端位置良好后，对髓内钉远端、近端分别予2～3枚螺钉锁定。最后用钢丝钳完全收紧钢丝，剪除多余并留存约1 cm长钢丝，压平后包埋于胫前肌肉下方。对合并较大后踝骨折者，应在髓内钉操作之前用1～2枚空心螺钉自前向后打入以固定后踝骨折块。对合并髌骨骨折及腓骨下段骨折者按如前所述方法进行固定。冲洗并关闭切口，无菌辅料包扎固定。

1.4 术后处理及功能评价 术后静脉应用抗菌药物24 h。术后第3天开始主动活动下肢膝、踝等主要关节。术后3个月内每月摄X线片了解骨折愈合情况。一般术后8～10周开始进行部分负重锻炼，术后14周开始进行完全负重行走。对患者进行随访，观察术后切口情况，统计住院时间及骨折临床愈合时间。末次随访时应用美国骨科足踝评分(The American Orthopedic Foot and Ankle Score,AOFAS)评分[1]评价踝关节功能：优，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，＜50分。

2 结果

16例患者均获随访6～33个月，平均(15.1±7.8)个月。术后切口均一期甲级愈合，无切口感染及血管、神经损伤等并发症发生。未出现骨折畸形愈合。患者住院时间为8～19 d，平均(15.8±2.9) d；骨折临床愈合时间为14～28周，平均(17.8±3.5)周；末次随访AOFAS评分74～95分，平均(87.9±6.3)分；优6例，良9例，可1例，优良率93.8%。已有9例取出内固定装置。典型病例手术前后CT及X线片见图1。

3 讨论

胫骨干骨折临床多发[2]，而远端1/3骨折是其中最常见的类型[3]。髓内钉技术具有微创、保护骨折端血运的优势，且固定方式符合胫骨生物力学特点，允许术后早期下地活动。临床上应用髓内钉治疗胫骨远端1/3骨折并非常规术式，闭合复位操作困难或是原因之一。本研究中钢丝环扎技术的优势在于辅助并维持胫骨远端骨折复位，从而顺利完成髓内钉固定。尽管从骨折愈合的角度来说，胫骨骨折复位达到立线对接，侧方成角≤10°即可、对位达到2/3即可。但尽量减少骨折端成角畸形可能会减少术后远期内侧间室膝骨性关节炎的发生[4]。使用髓内钉治疗胫骨远端骨折具有较高的畸形愈合发生率[5]，在闭合复位困难时，采用钢丝环扎技术可降低复位难度，提高复位质量，减少畸形愈合发生。

钢丝环扎法属于线缆技术[6]的一种，线缆技术广泛应用于骨科手术。配合钢板治疗假体周围骨折、髓内钉治疗长骨骨折都是常见形式[7]。而线缆技术联合髓内钉治疗胫骨骨折在国内鲜有报道。针对胫骨远端1/3骨折闭合复位困难的问题，我们采用骨折断端小切口切开，经皮导入双股钢丝辅助复位，配合胫骨髓内钉的方法，治疗16例不稳定胫骨远端1/3骨折并取得良好效果。术后未出现切口并发症及骨折畸形愈合。末次随访AOFAS评分74～95分，平均(87.9±6.3)分，优良率93.8%。这一结果与王本祯等[8]采用髓内钉治疗胫骨远端骨折相近。K.A.LEFAIVRE等[9]对包括16例胫骨远端1/3骨折在内的56例髓内钉治疗的胫骨干骨折进行12～17年的随访后发现，患者的功能结果与人群相当。S.A.MILNER等[10]对164例髓内钉治疗的胫骨干骨折进行30～43年的随访，发现30年的治疗结果通常良好。提示髓内钉治疗胫骨远端1/3骨折的短期和长期疗效肯定。

钢丝环扎有一定张力，在维持骨折端稳定的同时也可能造成骨膜损伤，影响骨折端血运。骨折愈合过程中可能出现外骨痂爬越钢丝困难，影响愈合进展。但目前尚无明确证据证实以上猜测。安晓波等[11]描述了局部有钢丝捆扎的胫骨多段骨折术后不愈合病例。李栋等[12]介绍了12例股骨干骨折行带锁髓内钉固定联合钢丝环扎术后骨折不愈合病例。笔者认为，以上两项研究均系临床分析，并非严格生物学证据。对于前者，作者并未指出胫骨多段骨折所用内固定方式(钢板还是髓内钉)，也未说明骨折复位方式(切开还是闭合)。对于后者，12例股骨干骨折均行切开复位，并进行了较大范围的剥离。所以，很难确定其骨折不愈合是由骨膜剥离所致还是钢丝环扎引起。本研究中16例胫骨远端1/3骨折均采用闭合复位，在经皮钢丝环扎辅助和维持下应用髓内钉固定，术后随访未发现骨折不愈合或延迟愈合。事实上，有尸体标本研究表明经皮钢丝环扎技术不影响股骨骨折血运[13]。也有临床研究[14]使用钢丝环扎联合髓内钉成功治疗股骨粗隆下骨折。钢丝环扎的另一个风险是血管神经损伤。胫前动脉是术中最容易损伤的结构。从解剖结构上看，在胫骨远端1/3部，胫前动脉和伴行的腓深神经位于小腿前室并接近胫骨，而在小腿后室，这一结构则距离胫骨较远。我们推荐将器械(血管钳)紧贴胫骨骨面并轻柔操作的方法来减少这一并发症。本研究中未出现血管神经结构损伤。

综上，髓内钉结合经皮钢丝环扎治疗胫骨远端1/3骨折，可提高复位质量，增加骨折端稳定性，并减少软组织损伤。其初期临床疗效肯定，值得临床推广。