医疗保险异地就医政策的演变及其优化研究

厉夫香

摘要：国家医保制度变革，从试点探究到全面建立，由制度框架的确定至政策的广泛实行，获得了比较明显的成效。目前，我国医疗建设尚处在提质增效的重要阶段，完全处理异地就医事项是深化医保体系的关键议题。在这一背景下，文章希望经过对国家异地就医机制的演变分析，找到目前政策常见的不足，由此提出相应的优化路径，以促进国家医疗行业的繁荣发展。

关键词：基本医保;异地就医;演变分析;优化路径

城镇化环境下，人口流动促使城乡居民异地看病行为增多，异地医保结算慢慢变成深化医疗卫生体系变革的一项关键内容。需要加速完善全民医保政策，全面实现统筹地区内与省内的异地看病即时结算。由此得知，健康规范的异地就医业务是符合人民逐渐增长的美好生活及健康福祉的要求，是推动医保行业长效稳定发展的核心保障。

一、异地就医概念介绍

（一）异地就医背景与含义

城市时经济繁荣发展的载体，也引起了人口流动和迁移。据调查，改革开放至今，国内城镇化率已经增大到57.4%，流动人口数量多达2.45亿，城乡人口出现的常态化迁移和基本医保属地化运营的不相适应性引起了异地就医行为。人口流动过程出现的异地就医行为，是时代发展到特定阶段的重要产物，在医保行业，异地就医现象就主要表现为医保的转移接续与异地医疗费报销事项。从长期角度来说，优化当下医保异地就医体制，需要着重处理城镇化时期城乡医保的一体化与怎样完成医疗资源的逐渐均等化等情况。

（二）异地就医的类型

城镇化时期，地区经济的差别性、医疗资源配置的不均等许多社会化因素是异地就医需求形成催化剂，加上国家医保都实施属地化管理，逐步深化了当下异地就医的繁琐性。根据异地就医主体的人群社会特点，能够把异地就医主体分成如下几类：1.异地安置退休员工，是指城镇员工医保的离退休员工在离退休后离开原来的工作地而返回原籍养老或是跟着子女到其他地方养老的这类人员;2.异地长时间居住人口，这类人员是指在统筹区域外长时间居住生活且满足参保地要求的人员;3.常驻异地从业者，这类人员是指在医保统筹地外长时间劳动，在医保统筹区域办理异地就医備案流程而在工作地形成就医行为的人员;4.满足医保政策的异地转诊人群，是指因为病情医治需要，在参保地不能确诊医治要转向外地深入治疗的人员;5.外出农民工与外来就业创业主体等其余人员。

二、医保异地就医机制的演变历程分析

（一）医保异地就医机制的初步探究时期：1998—2008年

1949至1978年计划经济背景下的劳保医疗体系与公费医疗阶段就已经有异地就医现象，但那时的经济建设、城市化进度缓慢，人群地区之间流动受限，促使这个问题并没有上升成社会问题[1]。

（二）医保异地就医机制的迅速发展时期：2009—2013年

新医改时期，异地就医是医改热议话题。为促进异地就医政策迅速发展，2009年人社部发布《关于基本医保异地就医结算服务业务的意见》，第一次详细强调异地就医资金结算问题;新医改计划制定（2009年至2011年）的匹配方案就群众最关注的异地就医报销事项指明方向;制定异地就医结算制度，将探索异地安置的离退休人员本地就医、本地结算方法作为第一步，然后，全国各省级部门开始联手探究异地就医的转型之路。

（三）省内异地看病直接结算体制的制定阶段：2014—2015年

2014年全国两会中，医保迅速完成异地看病即时结算报销变成热点。国务院、医改办针对医保异地就医结算于2015年全面实施省内异地看病直接结算，国家基本完成地十余省区市区域内异地看病住院资金的直接结算，而且选取一些省份展开试点工作，探究制定跨省异地看病直接结算体制，主要处理退休员工，农民工等群体的异地就医结算方法。

（四）异地看病直接结算体制的普及时期：2016年至今

按照人社部、财政机关、卫生计生委联合资料，2016年全面完成异地安置退休员工住院医疗资金直接结算，至2017年基本完成满足转诊标准的参保人群异地就医住院资金的直接结算[2]。为更好地实行异地就医直接结算，各大省市迅速优化省内异地就医报销体制的脚步，建立异地就医结报业务方案，创建以省级业务为核心的组织异地就医联网结报试点项目。

当前，全国大多数地方基本完成异地就医资金核查，异地就医结报业务持续推行，至2020年，全国大多数省市需在符合条件的定点医院进行异地就医直接结报。

因此，在国家对跨省就医结算事项重视之下，国家医保异地就医机制逐渐优化，为处理异地就医的重要问题打上了政策框架，但在新时期，国家医保跨省就医依旧有很多突出问题，所以完善医保异地就医机制十分迫切。

三、优化医保跨省就医机制的路径

（一）不断加大跨省就医机制宣传力度

在下一步医保日常业务中，首先，从宏观角度来说，各级各地医保经办单位要基于电视、网络等多种媒体途径，向广大参保者大力宣传政策制度，提高参保者的政策知晓度。其次，从微观角度来说，各地跨省就医定点医院在持续全面贯彻执行省市各级医保各项政策文件精神的基础上，要从点至面，从上至下，全面加大院内跨省就医机制的宣传力度。另外，医疗机构能经过院周会等方式向全院部门主任、护士长等人员组织政策宣传解释，然后由有关医务工作者做好住院病人的医保政策宣教活动。在跨省就医机制开展早期，医疗机构医保办能把跨省就医服务延续到一楼门诊服务部门，通过医保专业人士对病人家属进行政策解释，提高各种跨省就医病人对方针制度的知晓度。

（二）完善沟通体系，简化跨省就医备案流程

根据跨省就医病人就诊流程，病人入院之前要在其参保区医保经办单位办理跨省就医备案手续后，才能拿卡前往外省看病。建议优化参保地、病人、就医地定点医院三者之间的沟通体系与沟通途径，简化跨省就医备案流程。而且，有些省市能够按照跨省就医不同人员的社会特点，具体情况具体分析，对不同种类的跨省就医人群。修改备案流程，适当简化跨省就医病人的备案手续、扩展备案途径，以削减异地就医病人跑腿次数，完善跨省就医管理业务流程。特别是针对重大疾病病人来说，较大限度上减少了病人由于无法在异地报销而要垫付昂贵的医疗成本，适当缓解了病人的经济压力。

（三）拓展跨省就医直接结算区域

跨省就医门诊费直接结算属于跨省就医直接结算业务的关键构成部分。当前，长三角区域已经有二十多个市级统筹完成医保“一卡通”，跨省就医门诊直接结算包含三省一市上千家医院。对于目前跨省就医垫付成本高、报销时间长的情况，建议国家制定统一政策，把门诊融入跨省医保直接结算范畴，创建中央与省之间整体化结算方式，完成跨省就医门诊费联网结算。为有序进行跨省就医直接结算业务而努力，以医保卡完成结算，让参保病人异地门诊看病不用再“跑腿垫资”，真正体验到便捷。

（四）完善资源科学分配，推动分级诊疗机制建立

制定健全的分级诊疗机制是做好医保跨省就医结报业务的前提，对于国家优质医疗资源布局极不平衡的现状，在推动跨省就医直接结算业务的基础上，要继续实行分级诊疗机制，按照病情缓急状况将部分病人置于基层医疗机构救治，让医疗卫生资源科学分配并获得充分使用。促进医疗卫生行业改革，让分级诊疗机制建立变成制定充满中国特色的健康与医疗机制的核心内容;作为实现基本医疗卫生业务均等化的关键举措，针对促进医药卫生行业的长远发展、保障与完善民生具有现实作用。

四、结语

创建和谐社会是当前我国现代化发展的关键任务之一，而医保问题关乎社会群众的切身利益，是创建和谐社会急需处理的重大问题。因为异地就医现象的增加，医保的跨省就医管理遇到较大挑战。由此，国家与相关部门必须增加投资，进一步改革与创新，为人民提供优质服务。伴随经济发展与时代进步，政府、人民对医疗卫生体系变革的关注度与需求日益高涨。但我国医疗卫生体系具有很多深层次的问题，需要循序渐进地完善。

参考文献：

[1]姜立文，刘晨红，姜桦，李斌.跨省异地医保联网直接结算的发展现状及问题分析[J].中国社会医学杂志，2020，37（2）：125-127.

[2]罗京京.我国医疗保险异地就医政策的演变及其优化分析[J].劳动保障世界，2020（8）：52-54.