综合护理模式对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能与营养状态的临床影响

罗燕贞 罗伟华 林敏英 黄惠仙 张奇志

[摘要] 目的 探讨综合护理模式对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能与营养状态的临床影响。方法 回顾性分析医院2017年9月—2018年11月期间诊治的108例脑卒中后吞咽障碍患者临床资料，并按护理模式不同进行分组：将采取常规护理模式者设为对照组（n=54），将采取综合护理模式者设为研究组（n=54），就两组患者护理前后吞咽功能、营养状态变化进行统计学分析。结果 ①研究组患者的吞咽功能恢复优良率（94.44%）高于对照组（77.78%）（χ2=6.271，P=0.012）;②护理后，研究组血浆前白蛋白、血红蛋白、白蛋白水平[（222.67±11.58）pg/dL、（128.97±4.15）mg/dL、（43.47±3.15）mg/dL]，均高于对照组[（167.48±12.39）pg/dL、（113.17±4.48）mg/dL、（34.22±2.08）mg/dL]（t=23.914、19.013、18.007，P<0.05）。结论 综合护理模式对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能与营养状态有正性影响。

[关键词] 综合护理;常规护理;脑卒中后吞咽障碍;吞咽功能;营养状态

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（a）-0123-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of comprehensive nursing model on swallowing function and nutritional status of patients with dysphagia after stroke. Methods Retrospectively analyze the clinical data of 108 patients with dysphagia after stroke in the hospital from September 2017 to November 2018， and group them according to different modes of care： the patients who took the routine care mode were set as the control group（n=54）， the person who adopts the comprehensive care model was set as the research group（n=54）， and the statistical analysis of the changes in swallowing function and nutritional status of the two groups of patients before and after care. Results 1.The excellent rate of recovery of swallowing function in the study group （94.44%） was higher than that in the control group （77.78%） （χ2=6.271， P=0.012）; 2.After care， the levels of plasma prealbumin， hemoglobin， and albumin in the study group[（222.67±11.58） pg/dL， （128.97 ± 4.15） mg/dL， （43.47±3.15） mg/dL]， both higher than the control group[（167.48±12.39） pg/dL， （113.17±4.48） mg/dL ， （34.22±2.08） mg/dL]（t=23.914， 19.013， 18.007， P<0.05）. Conclusion The comprehensive nursing model has a positive effect on the swallowing function and nutritional status of patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Comprehensive nursing; Routine nursing; Dysphagia after stroke; Swallowing function; Nutritional status

腦卒中后吞咽障碍作为脑卒中常见一种后遗症，以进行性吞咽困难、误吸、误咽等为主要临床表现，轻者可影响患者营养摄入，重者可形成严重饮食困难，从而引起重度营养不良，更甚者可引发吸入性肺炎、窒息死亡等不良后果[1]。同时，脑卒中后吞咽障碍的发病率较高，且有研究证明，该后遗症是脑卒中患者病死率升高的独立危险因素[2]，因而应对该病予以足够重视，而如何解决脑卒中后吞咽障碍问题应成为医学工作者重要研究课题。近期，该科在脑卒中后吞咽障碍护理中引入了综合护理模式，不但有效缓解了患者吞咽障碍问题，还改善了营养状态，这对患者病后康复十分重要，为指导未来临床上应用，方便选取2017年9月—2018年11月诊治的108例患者，以回顾性分析方法展开该次分组对照试验，从患者吞咽功能恢复效果、护理前后营养状态变化着手，分析综合护理模式的操作方法以及优越性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取脑卒中后吞咽障碍患者108例。（1）纳入标准：①经查体、洼田饮水试验、临床症状分析等综合诊断为脑卒中后吞咽障碍;②患者意识状态、沟通能力正常，能配合医师完成相应护理工作。（2）排除标准：①因其他原因导致吞咽功能障碍;②病前即存在营养不良问题;③合并老年痴呆症等精神疾病。

以护理模式为该组脑卒中后吞咽障碍患者的分组标准。对照组54例采取常规护理模式：男34例、女20例;年龄为52～78岁，平均年龄为（70.69±3.15）岁;病后就诊时间是1～34 d，平均病后就诊时间是（25.67±3.17）d;吞咽障碍程度：完全无法吞咽16例，严重吞咽困难26例，轻度吞咽困难12例。研究组54例采取综合护理模式：男32例、女22例;年龄为52～77岁，平均年龄为（70.87±3.04）岁;病后就诊时间是1～31 d，平均病后就诊时间是（25.94±3.06）d;吞咽障碍程度：完全无法吞咽17例，严重吞咽困难25例，轻度吞咽困难12例。两组患者年龄、性别分布、吞咽障碍程度、病后就诊时间等资料差异无统计学意义（P>0.05），可作对比。该研究经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2  护理方法

对照组：参考脑卒中后吞咽障碍护理常规程序，进行对症支持、遵医嘱用药、改善循环、营养脑细胞、肠外营养支持等护理。

研究组：以上述护理内容为框架，针对既往护理中存在的漏洞、缺陷进行弥补，并在考虑患者个体差异性基础上，编订综合护理方案，方案体现综合性、系统性、全面性等特点，具体内容如下。

①心理护理：脑卒中患者起病急，伴发多种神经系统障碍，并发吞咽障碍时，已经丧失最基本生活能力，容易产生焦虑等负性情绪。护理人员应关怀、理解、同情患者，建立友好的护患关系，主动与患者沟通，掌握其心理特征和心理动态，一旦发现患者有负性情绪，应及时疏导，矫正其心理状态，坚定战胜疾病的信心;同时，为患者介绍吞咽障碍的发生机制、治疗方法及其预期效果，避免患者因错误认知而产生心理压力，从而调动其配合治疗和护理的积极性。此外，对患者家属进行知识宣教，从而与之统一口径，劝导患者配合治疗，并为其营造温馨家庭氛围，消除患者孤独无助等消极情绪。

②吞咽功能训练：护理人员可使用冰冻棉签蘸少量冰水擦拭患者咽后壁、软腭等部位，指导其作吞咽动作;同时，使用勺子按压面颊，通过压力刺激恢复患者吞咽功能。此外，护理人员可指导患者锻炼舌部肌肉，指导其通过舌头作侧摆、前伸等动作，还可以纱布包裹舌头，并指导患者作各个方向的舌头被动运动，恢复患者舌头活动能力。

③摄食功能训练：保持坐位，且颈部微微前屈，提供高蛋白、高维生素、易消化食物，首选糊状食物。引导患者熟悉咀嚼和吞咽等一系列动作，往后逐渐过渡至半流质食物、固体食物，重视食物色香味，适应患者口味需求。进食时避免与患者沟通，选取量小、浅的勺子，每次喂食时以勺子背部压一下舌头，促进舌头运动，训练次数、频率随患者实际情况决定。告知患者进食应缓慢，并充分咀嚼，咽下后还应作几次空咽动作。进食1 h后方能恢复平卧位，以免误吸。

1.3  观察指标

（1）在患者护理前、护理后进行洼田饮水试验，评估患者吞咽功能变化。该实验将吞咽功能分为5个等级：①顺利一次性将水咽下，视为优;②分两次及以上将水顺利咽下者，视为良;③可一次性咽下水，但存在呛咳，视为中;④分两次及以上将水咽下，有呛咳，视为可;⑤无法咽下水，严重呛咳，视为差。比较两组患者的吞咽功能恢复优良率，计算公式为：吞咽功能恢复优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。

（2）观察两组患者护理前后的营养状态变化，主要指标包括血浆前白蛋白、血红蛋白、白蛋白。

1.4  統计方法

以SPSS 20.0统计学软件分析数据，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较进行t检验;计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  吞咽功能康复效果

研究组吞咽功能恢复优良率较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  护理前后营养状态变化

护理后，研究组血浆前白蛋白、血红蛋白、白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

脑卒中后吞咽障碍作为脑卒中病后常见后遗症，极容易引起水电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎等严重并发症，不但影响脑卒中康复效果，还可增加患者死亡风险系数[3-5]。目前，医学界关于脑卒中后吞咽障碍的发生机制尚未明确，主流观点认为是延髓麻痹损伤吞咽中枢系统，引发随意性舌运动开始时间延迟，降低吞咽相关肌肉运动协调性所致[6-8]，目前缺乏相应治疗方法，主要通过护理干预纠正其摄食-吞咽功能，改善营养状态[9-10]。

综合护理作为现代医学上兴起的新颖护理模式之一，在各个疾病护理中均有使用，且效果肯定，其特色为：更周全、系统、全面和具体。基于综合护理理念，根据脑卒中后吞咽障碍患者实际情况、个体差异，制定了综合护理方案：首先，脑卒中患者病后可存在程度不等的语音不清、肢体瘫痪、言语不利甚至失语等情况，可引起患者抑郁、烦躁等负性情绪，严重者有拒绝进食、不配合治疗等表现[11]，这对患者康复十分不利，应加入心理干预环节，减少其抗拒行为，保证护理效果。其次，对咽喉部位进行寒冷刺激，可引起吞咽反射，因而以吞咽功能训练为重点环节。为促使患者早期恢复吞咽功能，选用了一些费用较低、患者容易记忆、方便在空闲时间训练的方法，比如深呼吸咳嗽、练习“吃葡萄不吐葡萄皮、不吃葡萄倒吐葡萄皮”等发音运动、吹气球，效果肯定。杨涓等[12]在脑卒中吞咽障碍护理中亦使用了吞咽功能训练，操作与该研究类似，结果参考了洼田饮水试验，采取糊状食物+吞咽治疗者的吞咽功能恢复良好，治愈率高达90%，与该研究结果94.44%高度一致。最后，所在团队还为患者创造一个安静、温馨、便于摄食的环境，在患者无痛苦、精神饱满的情况下进行摄食功能训练，恢复患者摄食能力，临床医师可参考该研究中方法，但需要注意一点：合并吞咽障碍者进食期间口腔容易残留一些食物渣滓，影响口腔卫生，应协助患者在进食完毕后，使用生理盐水漱口、以牙刷或者湿棉签清理口腔等方式清除食物残渣，保持口腔清洁，预防口腔溃疡，最终逐步恢复患者摄食-吞咽能力，改善营养状态。

综上所述，综合护理模式在恢复脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、改善营养状态方面有积极作用。

[参考文献]

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（收稿日期：2020-04-02）