内镜下逆行胰胆管造影术治疗胰腺癌导致的梗阻性黄疸的临床疗效

曹虎 刘萍平 刘金芳

[摘要] 目的 探讨采用内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）对胰腺癌导致的梗阻性黄疸的治疗效果。 方法 回顾性分析2015年10月—2019年10月于该院就诊的胰腺癌合并梗阻性黄疸并行ERCP治疗的32例患者，观察其治疗前后血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）的变化情况。结果 32例患者经ERCP治疗成功29例（90.6%），此29例患者中显效19例，有效8例，无效2例，成功率93.1%。术后1周TBIL（86.3±8.5）μmol/L，较术前（193.6±13.2）μmol/L显著降低（t=38.661，P<0.05）。术后1年，发生支架内梗阻3例，至2019年10月，29例ERCP成功者术后生存期52～1 461 d，中位生存期195 d。结论 ERCP对于胰腺癌导致的梗阻性黄疸成功率高，效果明显，复发率低，能够延长生存期，提高临床疗效。

[关键词] 内镜下逆行胰胆管造影术;胰腺癌;梗阻性黄疸

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（a）-0041-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） on obstructive jaundice caused by pancreatic cancer. Methods Retraspective analysis of 32 patients with pancreatic cancer complicated with obstructive jaundice and ERCP treatment in the hospital from October 2015 to October 2019. Observe the changes of serum total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， alkaline phosphatase （AKP） and γ-glutamyl transpeptidase （γ-GT） before and after treatment. Results 29 patients （90.6%） were successfully treated by ERCP in 32 patients. Of the 29 patients， 19 were markedly effective， 8 were effective， and 2 were not effective. The success rate was 93.1%. One week after operation， TBIL （86.3±8.5） μmol/L was significantly lower than that before operation （193.6±13.2）μmol/L （t=38.661， P<0.05）. One year after operation， 3 cases of intra-stent obstruction occurred. By October 2019， 29 patients with successful ERCP had a postoperative survival period of 52 to 1 461 d and a median survival period of 195 d. Conclusion ERCP has a high success rate for obstructive jaundice caused by pancreatic cancer， an obvious effect， and a low recurrence rate. It can prolong the survival period， and the clinical efficacy is positive.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Pancreatic cancer; Obstructive jaundice

胰腺癌（carcinorma of pancreas）指胰外分泌腺的惡性肿瘤，预后较差，一般症状出现后平均寿命约1年左右[1]。近年来，胰腺癌发病率不断上升，发病年龄多见于45～65岁，男女比例约为1.6∶1，是消化系统肿瘤中的第二大致死肿瘤，仅次于结直肠肿瘤，在发达国家的致死性肿瘤排名中也位居前列[2]。胰腺癌早期诊断率低，一经发现恶性程度高，且其转移期早，主要采取手术治疗。由于胰腺癌通常发现较晚，多数患者就诊时已丧失手术时机，手术率仅15%左右[3]。胰腺癌可发于胰腺任何部位，多发于胰头部，约占胰腺癌的60%，患者主要以腹痛、体重减轻、黄疸为主要临床症状，治疗以手术为主，对于失去手术时机，且并发梗阻性黄疸者，以胆道引流、减轻疼痛、提高生活质量为主要策略[4]。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）创伤小、手术时间短，适用于病久年老体弱的胰腺癌晚期患者，是目前治疗胰腺癌导致梗阻性黄疸的一线手段，该院2015年10月—2019年10月使用ERCP对32例胰腺癌合并梗阻性黄疸患者进行治疗，疗效较好，现进行系统回顾并报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

便利选取该院就诊的胰腺癌合并梗阻性黄疸并行ERCP治疗的共32例患者，其中男性患者21例，女性患者11例;患者年龄48～72岁，平均年龄（58.8±6.2）岁。其中29例患者有淋巴结转移或肝脏转移，3例患者无转移;14例患者伴腹痛，8例患者伴高热。所选取病例经伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2  方法

1.2.1  手术器材  十二指肠镜、拉式切开刀、鼻胆管、斑马导丝、钛镍形状记忆合金非覆膜支架、Easy-Diagnost数字胃肠机。

1.2.2  手术操作  术前交待病情，患者或家属签署知情同意书。术前常规禁食水，术前心电监护，常规杜冷丁50 mg与安定5 mg静脉注射，一般情况较差者可酌减。操作十二指肠镜找到十二指肠大乳头，观察乳头形态，判断有无肿瘤细胞浸润，若无可用拉式切开刀试插胆管，待将导丝插入胆管后将切开刀插入胆管，然后注射造影剂，明确胆管扩张程度及胆总管梗阻部位，确定梗阻部位后，无转移者可进行手术切除置鼻胆管进行引流，有转移不可进行手术者置胆道金属支架，观察支架引流效果，最后缓缓退镜[5]。术后进食，密切观察病情，手术次日根据血常规、血淀粉酶等检查结果，逐步饮食。

1.3  观察指标

观察患者ERCP前后TBIL、DBIL、AKP、γ-GT水平，观察ERCP成功率、有效率（治疗效果分为显效、有效、无效;显效为术后1周TBIL下降>术前1/2，有效为术后1周TBIL下降<术前1/2，无效为TBIL未明显降低;有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.0%）、并发症情况，观察术后1年复发率、生存状况。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较进行t检验;计数资料采用频数与百分比（%）表示，组间比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  治疗效果

32例患者经ERCP治疗成功29例（90.6%），3例患者十二指肠大乳头有肿瘤浸润，不宜内镜治疗，1例放弃手术，2例转入介入科治疗。29例ERCP成功患者显效19例，有效8例，无效2例，有效率93.1%。

26例有转移者患者成功置入胆道金属架，3例无转移者成功置入鼻胆管。术后1周ERCP成功者TBIL、DBIL、AKP、γ-GT均较术前有所下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  并发症

术后并发急性胰腺炎1例，急性胆管炎2例，高淀粉酶血症1例，给予内科治疗后迅速缓解，消化道大出血0例，胃肠道穿孔0例，支架脱落移位0例。

2.3  术后1年随访

支架内梗阻3例，2例再次型ERCP，1例放弃治疗。至2019年10月，29例ERCP成功者术后生存期52～1 461 d，中位生存期195 d。

3  讨论

胰腺癌恶性程度较高，5年生存率低，起病隐匿，进展快，发现时常已达到晚期，多数患者就诊时已不宜手术[6]。胰腺癌约60%发于胰头部，易对胆总管造成压迫，进而导致梗阻性黄疸，是胰腺癌最严重并发症之一，腹痛、皮肤瘙痒、食欲降低等症状严重影响患者生活质量。许显明[7]的研究表明大部分胰腺癌患者发现时已伴有不同程度的胆道梗阻。胆道引流對胆道进行减压从而使胆汁排出，达到退黄、减轻皮肤瘙痒等症状的效果，是临床缓解患者临床症状，提高患者生存质量的有效方法。

目前，ERCP是治疗恶性胆道梗阻的一线方案，也是治疗恶性梗阻性黄疸的标准化方法。该研究中ERCP成功率93.1%，26例有转移者患者成功置入胆道金属架，3例无转移者成功置入鼻胆管，对于无转移者一般建议手术治疗，但患者黄疸症状明显，需先行引流减压，因此置入鼻胆管，不仅能够达到减轻病情的效果，而且费用较低，最重要的是方便取出，不影响手术治疗。黄钲焘等[8]其采用ERCP治疗梗阻性黄疸38例，成功率87.6%，术后并发急性胆囊炎3例。该研究中未出现术后并发急性胆囊炎的患者，可能与选取的病例有关，该研究中选择的均为胰腺癌并发梗阻性黄疸患者，梗阻的部位主要发生在胆管下部，黄钲焘等[8]选取的病例中梗阻发生在胆管出口和上部较多，更加靠近胆囊，手术中器械可能会对胆囊产生刺激，或者存积的胆汁可能在操作中更易落入胆囊，造成胆囊发炎。

该研究中，经ERCP成功引流者术后1周TBIL（86.3±8.5）μmol/L，较术前（193.6±13.2）μmol/L显著降低（P<0.05）;DBIL术后1周（70.2±6.3）μmol/L，较术前（154.3±11.2）μmol/L显著降低（P<0.05）;AKP术后1周（258.3±27.3）U/L，较术前（363.4±25.8）U/L显著降低（P<0.05）;γ-GT术后1周（227.3±20.4）U/L，较术前（457.2±45.5）U/L同样显著降低（P<0.05）。这些生化指标的降低，充分证明了ERCP的治疗效果，该研究中治疗有效率高达93.1%。ERCP对于不宜立即行外科手术治疗的胰腺癌并非梗阻性黄疸患者，能大大减轻了患者的临床症状。熊杰等[9]对ERCP联合支架植入治疗梗阻性黄疸研究，与该研究有相似之处，不同之处在于该研究针对胰腺癌导致的梗阻性黄疸，在术中灵活掌握是否进行ERCP，灵活掌握是否应用支架或鼻导管，对于胰腺癌患者，往往病情更加严重而复杂，不宜全部使用支架，对于伴有肿瘤浸润者不宜继续引流。术后并发急性胰腺炎1例，急性胆管炎2例，高淀粉酶血症1例。一般ERCP术后最容易并发急性胰腺炎，据统计并发症发生率约在5%左右，术中器械刺激是最主要原因，一般较易恢复，但对胰腺癌患者，要尽量避免急性胰腺炎发生，研究[10]表示急性胰腺炎会加重胰腺癌患者病情，甚至危及生命，故操作中一定要谨慎，并在术前做好解释工作。急性胆管炎则多为器械刺激所造成的。高淀粉酶血症是指血清中淀粉酶水平升高，血清淀粉酶分为唾液淀粉酶和胰型淀粉酶，其升高多由急性胰腺炎所致，该研究中1例高淀粉酶血症患者同时并发急性胰腺炎，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要指标之一，但血清淀粉酶升高的水平与急性胰腺炎严重程度并不相关。

综上所述，ERCP对胰腺癌导致的梗阻性黄疸患者具有很好的治疗效果，可显著降低患者生化指标，提高生活质量，延长生存时间。

[参考文献]

[1]  蒋正东，李杰，曹俊宇，等.胰头癌梗阻性黄疸病人经内镜逆行胰胆管造影引流术疗效分析[J].腹部外科，2017（1）： 52-56.

[2]  Siegel RL，Miller KD，Jemak A. Cancer statistics，2016 [J]. CA Cancer J Clin， 2016， 66： 7-30.

[3]  Evan L，Shahda S， Sandrasegaran K，et al. A multidisciplinary approach to pancreas cancer in 2016： a review[J].Am J Gastr oenterol， 2017， 112（4）： 537-554.

[4]  蔣孙路， 黄强， 翟东升. 经内镜逆行胰胆管造影术和经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效对比[J]. 中国内镜杂志， 2018（1）： 75-79.

[5]  王甫誉， 魏巍巍， 程新生，等. 内镜下逆行胰胆管造影支架植入治疗梗阻性黄疸术后并发急性胆囊炎的危险因素分析[J]. 河南外科学杂志， 2017（23）：8.

[6]  许显明. 梗阻性黄疸行内镜下逆行胰胆管造影支架植入术后并发急性胆囊炎的影响因素[J].广西医学，2018，40（5）： 49-52.

[7]  许显明. ERCP支架植入治疗梗阻性黄疸后并发急性胆囊炎的相关因素分析与防治[J].西北国防医学杂志， 2017（9）：59-63.

[8]  黄钲焘， 曾鹏飞， 梅永，等. 治疗性内镜逆行胰胆管造影术后并发胆道出血的客观危险因素分析[J]. 中国内镜杂志， 2018， 24（11）：13-17.

[9]  熊杰， 张健康. 内镜逆行胰胆管造影胆道探条扩张术联合支架置入术治疗梗阻性黄疸32例临床分析[J]. 实用医院临床杂志， 2019， 16（2）：184-186.

[10]  陈文华，林军，王红玲，等.内镜下逆行性胰胆管造影术后急性胰腺的危险因素分析[J].中华全科医师杂志， 2019， 18（3）：256-260.

（收稿日期：2020-04-09）