使用标化工作值升级社区公共卫生科室运行能级的探索与实践

朱美红，张暹，龚玮华，励晓红

标化工作值，也被称为标化工作量，在社区绩效管理工作中已有广泛应用，不仅为社区管理工作提供了科学依据，还有效地提高了员工的工作效率和工作质量[1]。但在公共卫生版块，由于公共卫生项目筹资和供应模式明显区别于传统医疗项目，由政府按人头直接补贴供方的筹资模式和向居民提供时免费且多数项目以群体和环境为服务对象的供应模式[2]，导致一直以来公共卫生项目未能形成颗粒度统一、服务内涵一致的服务项目清单。具体而言，服务项目中，仅区疾控考核的内容，各社区卫生服务机构在颗粒度和内涵上保持一致[3]，其余项目，则不同机构有不同颗粒度，也即公共卫生总任务被不同社区卫生服务机构管理者不同的管理风格、防保科科长不同的工作模式，分解成不同数量的可服务条目。此外，尽管公共卫生与基本医疗有着不同的筹资来源和资金额度计算方式，但同为一家机构，公共卫生版块和医疗版块在绩效分配时，总额不区分，仅在版块占比上有差异。以上原因造成绝大多数社区公共卫生医师的收入未能实现绩效制，多是机构员工平均收入乘以某个系数[4]，服务内容也是有考核者有细节、无考核者较为粗放。

没有清晰的服务内容，就无法精确计量和考核每项工作完成的质量和数量。没有与工作投入成正比的考核机制，就无法保证和调动员工的积极性。在基层公共卫生日益承担更多防疫防控工作的当下[5]，必须尽快解决服务内容和内涵清晰厘定的问题，以及精细考核和精确测量员工工作内容和总量的问题。基于此，本研究以上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心为例，在前期已初步引入标化工作值思想进行绩效考核，但范围和精度不足以应对员工和科室发展要求的基础上，进一步全面系统地探索社区公共卫生版块服务内容，形成体现公共卫生学科内涵和员工专业劳务投入的服务项目清单；制定计算服务项目清单中各项目标化工作值的算法，形成符合各项目属性和内涵的标化工作值；确定绩效薪酬比例；明确标化工作值单价；基于公共卫生版块标化工作值总量可精确测算，服务总数量存在天花板等特征，采用合理分配不同业务组员工个人标化工作值总量的办法，合理分配个人工作量，在保证个人薪酬的同时，体现其劳务价值。

1 服务清单研究阶段

2019年1—12月，由北外滩社区卫生服务中心社区科（即公共卫生版块业务科室，在本研究所在机构，其被设置为社区科）预防保健、精神病防治、妇女保健、儿童保健、预防接种、卫生监督协管6个业务组成员，根据社区科负责人提供的服务项目清单列表，整理各业务组历史服务内容及服务量数据，确立本组服务项目，并填写服务项目清单列表，汇总形成社区科总服务项目清单。

2 标化工作值取值研究阶段

2.1 研究对象 北外滩社区卫生服务中心社区科负责人与6个业务组组长，1名区域分管领导。

2.2 研究方法 于2019年1—12月，通过调查、绩效满意度及改进建议访谈，确定绩效分配主要问题为项目的标化工作值取值，进一步通过成立专项小组，采用焦点小组会议及专家咨询确立标化工作值算法。

2.3 研究工具 参考上海市标化工作量表[6]、虹口区标化工作量表[7]、公共卫生版块各组成员设计的标化工作值表，设计《北外滩公卫版块标化工作值调查表》，主要内容为组别、项目/条线、各组初始项目标化工作值、计量单位、耗时（按分钟计）、难度系数、风险程度、总分（项目耗时×项目技术难度×项目风险程度）、新标化工作值。

2.4 研究过程 （1）总服务项目清单中的各项服务内容分类：根据属性，分为“项目”和“条线”两类，其中，“条线”是用以归类和统计服务对象为群体或者环境，无法拆解到单人次的服务内容，在本研究所在机构，将其分类命名为“条线”；（2）社区科项目类的服务内容标化工作值计算方式：参考上海市标化工作量，通过小组讨论决定以最常见最具代表性的项目“随访1例高血压”为1个基准项目，设随访1例高血压患者时间为8 min，技术难度为1，风险程度为1，基准项目分=项目耗时×项目技术难度×项目风险程度=8×1×1=8分；（3）社区科条线类的服务内容标化工作值计算方式：根据条线在年终考核的比例、区内其他社区卫生服务中心的条线分值比较、专家咨询（包括上级条线主管部门）、经过科室绩效小组讨论直接打分赋值，执行即全部得分；（4）质量考核系数：依据各组质量考核表（100分制），如考核不合格扣1分剩99分，则质量考核系数为0.99。

3 基于标化工作值计算的绩效薪酬在总薪酬中的比例研究阶段

3.1 研究对象 北外滩社区卫生服务中心社区科负责人与6个业务组组长和本项目专家组成员3名（2名社区绩效改革专家，1名公共卫生专家）。

3.2 研究方法 2019年1—12月，通过查阅文献资料，参考大部分社区卫生服务中心，确定基于标化工作值计算的绩效薪酬部分占总薪酬的比例及单人标化工作值总量计算方式。

3.3 研究工具 基于本研究所在机构历史薪酬发放情况，整理出总薪酬的构成，列出标化工作值的算法和标化值薪酬占比等研讨任务，作为焦点小组会议的会议提纲。基于得到的研讨结果，征询本项目专家组成员，并最终确立占比问题。

3.4 研究过程 （1）员工总薪酬构成=基本工资+补贴+工作量绩效+全勤奖+文明奖+其他，工作量绩效即为标化工作值绩效；（2）员工月标化工作值绩效=T/N×n1×质量系数，其中T为中心按照基本医疗和基本公共卫生业务分配比例拨付社区科绩效总额（元），N为社区科所有标化工作值总和，n1为员工单月个人总分值（包括条线固定分值+参与的所有项目分值）；（3）社区科单位分值绩效f=T/N，即标化工作值单价；（4）标化值绩效薪酬占总薪酬比例经专家咨询会议后确定，维持在45%～65%。

4 人均标化工作总量分配研究阶段

4.1 研究对象 北外滩社区卫生服务中心社区科负责人与6个业务组组长，前期已确立的标化工作值表单。

4.2 研究方法 2019年1—12月，通过参考质量考核表确立各项目的质量考核系数。

4.3 研究工具 参考《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》[8]、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》[9]，设计《各公共卫生小组质量考核表（100分值）》，包括项目分值、考核内容、考评标准、一级考核、二级考核。

4.4 研究过程 （1）第1轮：按照员工每天工作8 h，1周工作40 h，计算员工月工作总时长，统计员工月度标化工作值总量，用标化工作值总量除以员工工作总时长，算出每个小时标化工作值，人均标化工作值总量=员工月工作总时长×每个小时的标化工作值；（2）第2轮：基于社区科标化工作值总量和人均标化工作值总量，参考员工过往工作总量，合理测算和安排其年度可完成的标化工作值总量。

5 基于标化工作值的社区公共卫生版块绩效分配方案研究阶段

5.1 研究对象 北外滩社区卫生服务中心社区科负责人、各业务组组长、各组成员。

5.2 研究方法 2019年1—12月，参考机构绩效发放惯例，整理前述工作量计算方法和标化值薪酬计算方法，形成操作流程和结构化表单。

5.3 研究工具 员工薪资构成明细：薪酬包括财政发放和奖金发放，其中财政发放包括基本工资，由事业单位管理政策统一确定，奖金发放包括补贴、全勤奖、文明奖、其他及工作量绩效，由机构及相关业务科室自行确定。

5.4 研究过程 按照设定的条线和项目标化工作值，以及基于人均标化工作值总量分配的任务，每月由每位员工填写《工作标化报表》，条线组长初步审核，业务组长再次核对，社区科科长抽查数据；最后由负责人将数据代入新版的绩效分配方案，进行测算。

6 结果

6.1 基层公共卫生版块服务项目清单与标化工作值（1）最终整理出包含预防保健、精神病防治、妇女保健、儿童保健、预防接种、卫生监督协管6组353条项目。包括“条线”24个，项目329个。（2）以服务人次（或完成1个计量单位）为数量统计单位的329个项目分值，其取值结果以基准项目（8分，1个标化）为比较对象，计算公式为：时长赋分×难度赋分×风险赋分/基准项目。以人群或环境作为服务对象的24个条线，其取值结果根据年度工作频次和单次服务的技术劳务，以基准项目为标尺，直接为其赋分。

对于新的标化工作值，收集员工意见进行分析，对部分有异议的项目，持续根据反馈调整时长、难度、风险等参数，直至调整后的结果获全员通过，结果详情见https://www.chinagp.net/Uploads/Admin/2020-08/26/5f45c9c3f39a8.pdf。最终确认的新标化工作值总量，较初始分值总和上涨了177.04分，儿童保健组上涨了7.17分，预防保健组上涨了214.96分，卫生监督协管组上涨了15.36分，精神病防治组上涨了78.96分，妇女保健组下降了97.45分，预防接种组下降了41.96分。部分项目标化工作值取值示例见表1。

表1 社区公共卫生项目标化工作值示例Table 1 Example of evaluating the standardized value of community public health projects

6.2 基于标化工作值绩效薪酬占总薪酬的比例结果及调整 员工每月基于标化工作值测算的绩效薪酬占月总薪酬比例是45%～65%，标化工作值单价在4～6.5元/分。基于社区科各项目/条线新的标化工作值，对社区科标化值总值进行调整，经专家咨询会议后，标化值绩效占总薪酬比例维持在45%～65%，得到科室、专家、同行认可。

6.3 人均标化工作值总量分配结果及调整 第一轮：基于社区科历史年度完成的标化工作值总量换算成新分值后，统计员工年度工作总时长，得到每个小时标化工作值为7.5分，人均每月标化工作值总量=8 h/d×22 d×7.5分/h=1 320分，即员工每人月标化工作值总量为1 320分。第二轮：第一轮计算人均标化总值的方式未得到认可，经焦点小组会议协调讨论后，继续按照员工单月个人总分值（包括条线固定分值+参与的所有项目分值）为社区科标化工作值总量/社区科总人数的方式计算人均标化总值，进行任务分配。

6.4 基于标化工作值的社区公共卫生版块绩效分配方案的测算结果 新的包含服务项目清单、清单内项目/条线标化分值计算方式、清单内项目/条线质量考核系数、标化分值绩效薪酬占总薪酬比例、个人工作总量分配方式的社区公共卫生版块绩效分配方案在社区科内、业务组内进行测算后，员工对结果基本认可，没有疑问。

7 讨论

7.1 服务项目清单及清单内项目标化工作值计算方式最终梳理出353项社区公共卫生版块正在开展的、服务内容明确的服务项目清单，然而，可以明显看出，项目之间颗粒度仍存在差异，最终大致可分为两类，即上文所述的可以服务人次计的项目类和以条线名称计的条线类。其背后的原因在于，可切分成项目类的服务内容，是按照服务人次进行提供，而无法切分的最终归为条线类的服务内容，则是以人群、环境等为服务对象，如健康教育、环境卫生等。这正是公共卫生工作的独特之处和学科以人群和环境为研究对象的内涵所在，也是考量管理者智慧之处——能否找到合适的方式相对精确地计量此类工作内容。具体而言，对于不适合统计次数的公共卫生工作，如执意拆解，既伤害执行人的积极性，又破坏了公共卫生工作的专业性。然而，如要实现上文所述的条线类年度工作量打包总量赋分法，则要求赋分者精细了解工作流程、精确掌握用以统计数量的如频次、个数等反映社区实际情况的数据。即使是直接赋分，因确立了基准项目，只要能够精确估算年度工作总量，再与基准项目相除，就能得到相对精确的年度标化总分值。同时，考虑到公共卫生工作较为枯燥，但责任重大，为提高员工工作投入度，避免不必要的差错，本研究引入质量考核系数，提高工作质量。相较于调整前的标化工作值取值，调整后的标化工作值有统一的参考标准，员工可以根据关联的标准项目衡量团队其他人员的标化工作值总量，一切计算做到有据可依，员工对新的计算结果更加认可。

7.2 绩效薪酬占比和个人标化工作值总量分配 基于标化工作值的绩效薪酬占比，在研究前后未发生调整，保持在45%～65%，本研究探索下来，45%～65%是绩效薪酬较合适的总薪酬占比区间，既能保持有效的考核力度，又能保证人员军心稳定，适合基层医务人员。

对个人标化工作值总量的设计，花费了较长时间，前后共经历两轮，究其原因，依然是由公共卫生工作的独特属性决定的。首先，固定辖区的社区人群稳定的人口和疾病谱结构，决定了公共卫生工作总量有自然的定额，无法通过努力而增加，也不能通过挖掘和诱导而增加，这样一来，对管理者来说，就少了一个可调整的因素，很容易面对天花板效应；其次，不同业务组的任务总量差距较大，亟须解决因业务组差异造成的人均标化工作值总量差异过大问题。在解决过程中，首先发现初期的标化工作值应用方式，因把权限放到了业务组，而事实上各组尺度并未统一，结果造成不同业务组分值差异甚大。在统一各组基准项目后，原来的差异极大缩小，相较于调整前尺度计算的人均标化工作值总量，调整后的人均工作总量较低。进一步解决数量合理分配问题，在一开始研究者想通过总时长来反推各员工的标化工作值总量，但很快被员工推翻，第一轮设计，用每月时长限定了员工可用的工作总时长，不利于激发员工工作积极性，且同时，如仅考虑时间，便是忽略了项目的技术难度和风险程度，也即忽视了员工工作的专业性，尽管各项目之间差异主要由时长产生，但难度和风险是对工作专业度的认可，所以捋平差异将会伤害员工积极性，因此沿用调整前的计算方式。

8 结论

本研究形成的综合了服务项目清单、清单内项目/条线标化分值计算方式、清单内项目/条线质量考核系数、标化分值绩效薪酬占总薪酬比例、个人工作总量分配方式五大关键内容的基于标化工作值的社区公共卫生版块绩效测算和考核方案，初步解决了社区公共卫生部门在绩效分配时存在的问题。同时，整个研究过程中，笔者团队发现，公共卫生独特的学科属性，决定了其特殊的项目切分方式，也决定了其可用的标化工作值总量，在充满特殊性和限制的工作中，既感受到公共卫生不同于传统医疗的魅力和其独特的学科使命，也发现面对更难的问题和更有限的资源，管理者时刻需要把握一线实情，并发挥学科智慧，在尊重和科学核算员工工作量的过程中，让员工感受到公平并能正向理解和看待所面对的限制。同时，尝试引导员工借助标化工作值的内涵，思考如何优化现行工作轨迹，寻找更好、更优、更高效的工作方式，在限制中寻找可用时间总和的增量，挤出时间从事学科发展的相关工作，为学科和科室的建设发挥自己的价值[10]。最后，需要强调的是，整个绩效改革，离不开中心领导的全力支持，只有中心职代会代表通过（或者科室2/3以上成员通过）才可以运行新方案，而中心领导的宣传和支持，才能为绩效改革奠定良好的氛围，最终获得全员的认可。

总之，使用标化工作值科学分配社区公共卫生人员绩效，并进一步升级社区公共卫生科室运行能级的探索，才刚刚起步，道阻且长。望本研究能够为公共卫生同行未来的绩效分配和科室建设探索与实践提供参考。

9 不足与展望

本研究汇报了以北外滩社区卫生服务中心为代表的社区卫生机构公共卫生版块完整的绩效测算和考核方案。不足的是，还缺乏运行后的反馈数据。目前，员工的满意是对服务项目标化工作值本身的满意，正式运行时，需进一步统计服务数量，才能得到实际可分配到的绩效。因此，最终拿到实际绩效后，员工是否会有波动，是否依然较为满意，还需要实际的运行数据来检验。如运行不均衡，将需要考虑对标化工作值进行基于特殊项目和特殊岗位的加权，以体现重要工作和特殊岗位的价值，这也是本研究下一步将要继续深入探索的方向。而这一阶段的到来，也标志着社区公共卫生迈入了精准治理和精密杠杆的发展阶段。

作者贡献：朱美红负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写，并对文章整体负责，监督管理；励晓红负责研究的实施与可行性分析、论文的修订；张暹负责数据收集、统计学处理、文章的质量控制及审校；龚玮华负责数据整理。

本文无利益冲突。