膨肺联合呼气相挤压胸廓法在格林-巴利综合征机械通气患者中的应用

崔少帅 袁 聪 王 靓 李 丹 王海播

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年10月-2018年10月我院呼吸重症监护病房收治的18例格林-巴利综合征患者为研究对象。纳入标准；①符合《中国吉兰-巴雷(格林-巴利)综合征诊治指南》诊断标准[1]；②因重症肺炎给予机械通气，重症肺炎的诊断标准符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[7]，机械通气时长>48 h： ③呼气末正压(PEEP)≤10 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，吸氧浓度(FiO2)≤60%，肢端末梢血氧饱和度>92%；④持续使用镇静药物镇静。排除标准：①平均动脉血压<60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；②合并心率失常、气胸、支气管胸膜瘘、支气管痉挛、肋骨骨折、颅内高压。本次研究过程中，3例患者因疾病治疗需求行纤维支气管镜吸痰被剔除研究，最终纳入15例患者，其中男8例，女7例；平均年龄(55±19)岁；机械通气时间 2.0～10.5 d；气道峰压为(15.0±2.5)cmH2O,PEEP为(5.0±2.0)cmH2O，FiO2为(35±8)%。

1.2 研究方法

本研究采用随机交叉试验对研究对象行MHTST和MH法排痰。MHTST法：调节氧流量为15 L/min，连接复苏球囊(驼人控股集团河南医疗器械有限公司，成人1 500 mL简易呼吸器)，并接上储氧袋，护士断开患者的呼吸机，双手慢而深地挤压球囊，送气量为1.5倍机械通气时的潮气量，给予球囊通气，期间使用压力传感器(深圳市一测医疗测试技术有限公司，型号：Certifier FA plus)控制送气峰压，要求送气峰压<40 cmH2O，并记录PEF和PIF,暂停2～3 s，之后快速松开球囊的同时呼吸治疗师用双手手掌置于患者两侧胸廓，向脊柱方向挤压[8]，挤压深度根据患者的年龄和病情而定。重复10次上述操作后，重新连接呼吸机。MH法：球囊通气时不给于挤压胸廓，其余操作一致。

正式操作前4 h，常规给予患者抽吸气道、口腔及气囊上分泌物，更换密闭式吸痰管、吸痰瓶及连接管，此时刻记为Time0。首次操作开始时(Time1)，采用不透明的信封决定研究对象接受的排痰方法(MHTST或MH法)，在下次排痰(Time2)时采用与Time1不同的排痰方法，每次排痰间隔4 h。每次行MHTST或MH法前，护士调节FiO2至100%，持续2 min，随后抽吸口腔及气囊上分泌物，使用电子天平(五鑫衡器有限公司，型号：HLD-3Kg)称口腔及气囊上抽吸的分泌物的重量记为M0。然后，开始进行MHTST或MH法排痰，排痰后再经口气管插管处抽吸痰液，吸痰过程中使用10 mL0.9%氯化钠溶液(M00)测试吸痰管通畅性和冲洗吸痰管，以便将吸痰管内壁附着的痰液冲洗干净。然后护士取下吸痰瓶称重(记为M1)。同法第2次吸痰前、后分别测量吸痰瓶重量为M2、M3。在吸痰结束后由呼吸治疗师重新连接呼吸机并维持原模式及参数。操作中严密观察患者病情，若患者血氧饱和度<90%和(或)心率高出基础值的10%以上则立即暂停操作，重新连接呼吸机，待患者生命体征恢复正常后，继续以上操作。Time0至Time1，Time1至Time2之间不进行吸痰操作(包括抽吸口腔、囊上分泌物吸引)和雾化吸入治疗。行MHTST或MH法前50min暂停肠内营养液泵入，操作前20 min、操作时及操作后1 h给予患者仰卧位。

1.3 观察指标

所有指标均观察1个实验周期(Time0-Time2)。

1.3.1 血流动力学指标

在Time0前及Time1和Time2后0、5、15、30、60 min，记录患者心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。

1.3.2 呼吸监测指标

在Time0前，Time1和Time2后0、5、15、30、60 min测量潮气量(Vt)、平台压(Pplat)、静态顺应性(Cst)。其中Vt、Pplat取连续6次测量的平均值，Cst =VT/(Pplat-PEEP)。

1.3.3 排痰量

超大城市其城市规模基本已达上限，城市问题较多，城市规模不能再继续蔓延，城市建设发展要以注重精明增长模式为主。特大城市主要为各省份发达地区，该类城市建设用地未达到饱和状态，但城市问题相对较多，建议要注重城市精明增长的运用。大城市、中等城市，城市用地尚有余地，但城市问题也已凸显，需要融入精明增长思想，根据城市建设需要有序向外扩展。小城市为三线城市，其经济、社会还有待发展，需要城市向外蔓延来推动。在这类城市中，当前还是以城市蔓延为主，但需要明确的是，在向外扩张的过程中，必须尊重自然生态条件，做到“有序”蔓延，同时还要辅以精明增长思想，以更好地避免无序蔓延带来的严重的城市问题。

第1次吸痰后痰液质量(S1)=M1-M0-M00；第2次吸痰后痰液质量(S2)=M3-M2-M00。

1.3.4 PEF和PIF

记录每位患者10次MH和MHTST的PEF和PIF的数值，并取10次的平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实施2种排痰法后患者血流动力学和呼吸监测指标比较

实施2种排痰法后，患者Vt、Pplat、Cst、收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度比较，差异均无统计学差异 (P=0.995，P=0.630，P=0.675，P=0.661，P=0.328，P=0.220，P=0.461)，其中，患者的收缩压、舒张压、心率均在实施MH、MHTST吸痰后5min趋于平稳。见图1-7。

2.2 实施2种排痰法后患者排痰量、PIF及PEF比较

实施MHTST法后，患者排痰量、PEF均高于实施MH法。2种排痰法后，患者的PIF比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 实施2种排痰法后患者排痰量、PIF及PEF比较

3 讨论

3.1 MHTST是一种安全的气道廓清技术

图1-3显示，MHTST排痰法造成的血流动力学影响与MH法是相似的，均会增加患者的心率和血压，且在吸痰后5 min后回到基线值，MHTST法是在呼气相开始给予较迅速的挤压胸廓，此手法可在1 s之内完成，对循环系统的影响较小，本研究说明MHTST造成血流动力学变化是暂时的、安全的。与现有文献[8-9]对MHTST安全性的结论一致。本研究发现在呼吸力学方面，MHTST引起的变化与MH相似，统计学上无差异，但在其他相似研究[10-11]中，研究者将MH与常规吸痰法进行比较发现，MH增加了肺顺应性、降低气道阻力、 改善氧合等。基于本研究缺少常规吸痰对照组，因此未来有望增加空白对照组以更加明确MHTST的作用。

3.2 MHTST可增加排痰效果

本研究发现，MHTST相对于MH增加了患者排痰量，原因为如下。联合胸廓挤压是模仿咳嗽动作和用力呼气2个原理，缓慢捏复苏球囊产生相当于常规潮气量1.5倍的通气量，然后暂停2～3 s，模仿咳嗽动作的屏气，最后快速松开球囊，气体排出产生PEF，而要达到较好的排痰效果，关键因素是如何产生较高的PEF[12]，因此，我们采用胸廓挤压来模仿用力呼气，以增加肺泡和人工气道开口处的压力差，来实现较高的PEF，将痰液吹向中央大气道，以利于清除，避免痰液积聚。由表1可知，2种排痰法后患者PIF无明显变化，而MHTST明显产生了较高的PEF。本研究中，患者采用仰卧位，无需考虑重力因素对痰液移动的影响。

Berti等[8]发现，MHTST不仅安全，而且还可以缩短机械通气时间和机械通气患者ICU住院日。而 Dias等[9]认为MHTST仅仅是安全的而并没有得出对临床有益的结果，可能原因为其实验采用的是单手捏复苏球囊的手法，无法输出足够的潮气量，造成胸部扩张度下降，复张的肺泡减少，无法形成较高的呼气流速。Bassani等[13]认为，挤压复苏球囊的手指数量决定潮气量的大小，双手挤压球囊会产生较高潮气量，此结论验证了我们的猜想。因本文干预时间较短，没有追踪MHTST的长期临床效果，如缩短ICU住院日，减少呼吸机相关性肺炎等，膨肺联合胸廓挤压带来的临床益处有待进一步研究。此外，操作MHTST时也应保证一定的PIF以输送较多的潮气量，充足的肺泡潮气量是产生较高PEF的基础，应在满足较低PIF/PEF比值的前提下，尽可能使肺泡完全充气。

综上所述，对于行机械通气的格林-巴利综合征患者，MHTST短期内不仅是安全的，而且在促进排痰量方面有较明显的效果。