多学科全期司职协作护理模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

周丽明 冼雪齐

环境污染程度的升级带来了慢性阻塞性肺疾病发病率的日趋升高，预计慢性阻塞性肺疾病将于2020 年成为世界第三大死因[1-2]。慢性阻塞性肺疾病具备进行性发展特征[3]，疾病控制不力时易进展为急性加重状态[4]，导致多种并发症的发生、临床治疗难度显著上升[5]。老年慢性阻塞性肺疾病患者因自身免疫力下降而更易反复进入急性加重期[6]，身心与经济负荷沉重[7]，对症控制与用药治疗可短期获益，但并不宜长期使用，需要探讨适用于老年慢性阻塞性肺疾病患者的长期有效性疾病控制模式。多学科全期司职协作护理模式是新型慢病管理手段之一，指借助于与病种相关的多个学科专业工作者间的全程、独立、有效履职与无隙协作，向护理对象提供规范、系统、全程、全面的慢病管理服务，该慢病管理模式在老年慢性阻塞性肺疾病中的应用研究极为少见，本研究尝试以多学科全期司职协作护理模式对老年慢性阻塞性肺疾病病例施加干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年5月-2018年6月于我院接受治疗的老年慢性阻塞性肺疾病患者98例为研究对象，纳入标准：符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准，病程≥1年，年龄≥ 60岁，患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：有气胸、肺大泡及恶性肿瘤者，有认知、言语、沟通、精神障碍者，有肌肉、骨骼及造血系统病种者。将2017年5 -11月收治的49例老年慢性阻塞性肺疾病患者设为对照组，将2017年12月-2018年6月收治的49例老年慢性阻塞性肺疾病患者设为观察组。对照组，男29例，女20例，年龄61～70岁，平均年龄(65.32±4.28)岁，病程1～7年。观察组，男30 例，女 19例，年龄61～70岁，平均年龄(65.55±4.17)岁，病程 1～ 7年；2组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受慢性阻塞性肺疾病常规护理，包括入院护理、对症疾病控制与用药护理、健康宣教及出院指导等。观察组接受多学科全期司职协作模式管理，具体实施方式如下。

1.2.1 构建多学科全期司职协作管理团队

团队由1名呼吸内科副主任医师、1名营养治疗师、1名康复治疗师、1名心理咨询师及呼吸内科全体护理人员组成。呼吸内科副主任医师负责患者疾病诊治及病情进展监测，护士长负责团队成员协作联络，护理人员负责住院护理及延续管理(定期家访、电访)，营养治疗师负责营养状态评定、膳食处方制订、均衡膳食原则指导，康复治疗师负责康复评定、肺康复功能训练(氧疗、物理治疗、呼吸体操、运动疗法、有氧训练、踏车训练等)，心理治疗师负责心理评估、心理症结疏导、心理问题咨询。

1.2.2 多学科全期司职协作管理的实施

1.2.2.1 住院期

①责任护士借助于图片、视频、示范、语言、同伴教育等方式进行病种知识与疾病控制知识科普，包括：疾病相关知识，治疗时注意事项(如吸入器正确使用法)，用药知识(药名、药效、用法用量、用药流程)，自我观察处置知识；对患者症状及生命体征行动态持续监测；遵医嘱落实各类基础护理与专科护理，督促患者戒烟。②康复治疗师制定与督导落实个体化康复训练方案[8]，告知患者合理、安全地进行运动，并通过示范、视频播放等教会患者呼吸锻炼的方法(呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸等)。③营养治疗师制定与督导落实个体化营养支持处方，遵循多食新鲜果蔬及富含蛋白质食物、忌食辛辣食物、合理饮食构成[9]等原则并结合患者个人口味喜好制定食谱，同时授予食物交换份法技能。④心理咨询师开展个体化心理支持，首先行专业化心理特点与心理问题评估，然后以患者年龄、性别、病情及喜好等为据，以谈心的方式引导患者完成不良情绪的倾诉，授予最适用于患者的解压技巧，讲解成功案例帮助患者建立治疗信心，使其配合治疗。⑤护士长合理协调与安排团队协作干预活动。

1.2.2.2 出院期

出院前3日，责任护士对患者进行院外疾病控制行为掌握度评估与个性化健康需求信息收集，将评估与收集结果反馈至团队相关人员，由团队成员对患者的院外疾病控制行为薄弱点、缺陷及误区等进行个体化强化、弥补与纠正，发放个体化院外疾病控制营养处方、肺康复训练处方、情绪调理处方及复诊计划表。

1.2.2.3 院外期

责任护士分别于出院后第1周实施电话随访，第1个月月末实施入户家访，第3、6个月月末实施来院回访或家访。随访内容包括：病情进展、饮食运动处方落实情况、情绪管理效果、肺康复进展等，对患者进行院外疾病控制行为督导，并将患者的困惑与困难反馈至团队相关人员，根据需要安排相关人员解决其问题。

1.3 评价方法

①焦虑、抑郁评价。于出院6个月患者复诊时，采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[9]进行测评，总分0～75分，前者阳性标准为50分，后者阳性标准为53分，分值愈高提示该慢性阻塞性肺疾病老年病例焦虑、抑郁越显著。②肺功能评价指标[10]。于患者出院6个月复诊时对以下指标进行测评，包括第1秒用力呼气量(FEV1)、呼吸困难评分(MMRCDS)、六分钟步行距离 (6MWD)。③生活质量评价。以St George′s 呼吸问卷(St-George rispiratory questionnaire,SGRQ)[11]为工具行入院时及干预6个月后的生活质量评定，含三大评定维度(临床症状、活动功能、疾病影响)合计 51 个条目，总分0～100分，分值愈高提示生活质量愈差，该量表Cronbach′s α 系数为0.832。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预后焦虑抑郁评定分比较

观察组干预后SAS及SDS评分均低于对照组。见表1。

表1 2组干预后焦虑抑郁评分比较分 )

2.2 2组干预后肺功能各项评定指标比较

观察组干预后肺功能各项评定指标均优于对照组。见表2。

表2 2组干预后肺功能各项评定指标比较

2.3 2组生活质量评分比较

干预前，2组生活质量评分比较，差异无统计学意义；干预后，观察组生活质量评分显著低于对照组。见表3。

表3 2组生活质量评分比较分 )

3 讨论

3.1 多学科全期司职协作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病护理对象焦虑抑郁情绪的改善

老年慢性阻塞性肺疾病老年患者多于住院期获得急性期控制后便转入居家疾病控制，会因担心出院后自我疾病控制不力而产生担忧、焦虑、恐慌情绪，影响院外疾病控制效果，故需对患者施以强化心理支持。本研究特意将心理咨询师纳入多学科管理团队，在住院期为患者提供质量精良的心理评估与疏导，于出院期给出高度适用性的个性化情绪调理处方，起到了全程、专业化心理护理效果。与此同时，多学科全期司职协作模式使患者感知到来自多个科室的协作式关爱与照护，接收到全面、有效、实用、系统化的院外疾病控制技能传授，使其具备了较高的院外疾病控制能力，从而缓解了焦虑、抑郁情绪，正如表1所示，观察组焦虑、抑郁评分显著低于对照组，与唐媛媛等[12]研究一致。

3.2 多学科全期司职协作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的改善

表2显示，观察组干预后的第1秒用力呼气量(FEV1)、六分钟步行距离 (6MWD)高于对照组，呼吸困难评分(MMRCDS)低于对照组，提示了多学科全期司职协作管理模式能改善患者肺功能。究其原因主要在于以下3点：①该模式通过对多个学科专业人士的协作管理，向患者提供了最具全面性与专业性的慢性阻塞性肺疾病康复指导，促成了患者对病种特征、疾病控制康复策略(合理用药、科学饮食、正确呼吸锻炼、主动情绪调控等)机制与价值的高度认知。②多学科全期司职协作管理模式注重效果回馈与有针对性再强化管理，使老年慢性阻塞性肺疾病患者遵医依从性有效提升。③多学科全期司职协作管理模式将多学科管理优势延续至院外疾病控制期，为患者量身订制动态化肺康复系统方案，并及时解决方案落实障碍，协助患者长期、有效落实肺康复活动，从而赢得肺功能改善。

3.3 多学科全期司职协作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的改善

表3显示，观察组慢性阻塞性肺疾病老年病例干预后生活质量评定分显著低于对照组，表明多学科全期司职协作管理模式有利于慢性阻塞性肺疾病老年病例生活质量的改善，与吕建萍等[13-14]研究结果一致，原因分析如下：①肺康复情况是影响慢性阻塞性肺疾病老年患者生活质量的主要因素，多学科全期司职协作管理模式确保了肺康复策略的整体化、系统化、个性化与灵活调整，为肺康复效果奠定了决策基础。②多学科全期司职协作管理模式通过各相关专业人员各自司职与相互协作的方式，全程致力于慢性阻塞性肺疾病患者的疾病状态改善、健康素养提升、不良行为扭转等，帮助患者提升了生活质量。③多学科全期司职协作管理模式高度符合肺康复管理在全面化、全程化方面的要求，教育、督导老年慢性阻塞性肺疾病患者长期、正确执行各类肺康复任务，确保肺康复策略中肺功能改善效应的有效发挥，因而提高了患者的生活质理。