分期分类护理对肇事肇祸精神病人危险性行为的影响

吴国贤 苏 虹

肇事肇祸精神病人是指触犯刑律应追究刑事责任或者违反其他法律应予以行政拘留处罚，经精神病司法鉴定为无刑事责任能力或限制责任能力的精神病人[1]，其肇事肇祸行为主要表现为伤害他人、毁坏物品、自残自杀、放火以及偷窃等[2]。目前，临床对肇事肇祸精神病患者常采用常规的护理方法和封闭式管理模式，患者往往从属于护士，按照指令或者强制性措施接受管理，患者不能发挥主观能动性，社会功能不能得到有效恢复[3]。为有效改善精神病患者肇事肇祸行为和降低危险级别、探索新的护理方法，安庆市精神病医院四病区于2016年开始对肇事肇祸精神患者实行分期分类护理，即根据临床诊断精神疾病名称对病例进行分类和相对隔离；根据简明精神病评定量表评分结果将患者病期分为急性治疗期、缓解期和康复期[4]，在常规护理基础上加以不同的作业疗法[5]。为验证分期分类护理对肇事肇祸精神病人危险性行为的影响，本文通过病例对照研究，探讨我院实施的分期分类护理方法对精神病患者肇事肇祸行为和危险级别的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年12月安庆市精神病医院四病区收治并采用分期分类护理的肇事肇祸精神病患者40例为观察组，同期选择另一病区采用常规护理的40例肇事肇祸精神病患者设为对照组，对照组每一类肇事肇祸行为病例数与观察组按1∶1配对。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者均符合WHO《疾病和有关健康问题的国际统计分类》精神疾病诊断标准[7]；②有肇事肇祸行为发生；③临床资料完整者。 排除住院时间小于1个月者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规护理方法：指导患者根据医嘱使用药物；通过安抚、鼓励患者，建立良好的护患关系，提升患者信任感；定期安排健康宣教课程，向家属讲解相关知识，指导家属多与患者交流沟通，建立家庭支持；定期开展座谈会，邀请康复者向患者分享经历，提升患者信心[8]。

1.3.2 观察组 采用分期分类护理。将观察组患者分为精神分裂症、偏执性精神障碍、酒精引起的精神和行为障碍、其他或待定的发育迟滞4类。每类患者按照病情的进展，依据简明精神病评定量表(brief psychiatric scale,BPRS)[9]分为3期：①急性治疗期,BPRS评分72～126分，病情不稳定，有明显精神症状者；②缓解期：BPRS评分36～71分，经过治疗后仅存在残留的精神症状者；③康复期：BPRS评分<36分，明显精神症状已经消失，自知能力得以恢复者。BPRS入院时评定1次，以后相隔2周评定1次。成立专门护理小组(护士长任组长，护士2～3名)，护理小组根据患者各期病情的特点加用相应的作业疗法(护理干预措施)。急性治疗期患者：在治疗前，医护人员要做好患者心理护理，主要包括：医护人员尽快找到与患者沟通的契合点,让患者尽快熟悉医院的情况、环境,完全信任医护人员；护理人员及时告知患者治疗的重要性,尽量让患者保持放松的情绪,提高其对治疗的兴趣和康复的意志,提高患者治疗依从性[4]。缓解期患者：根据不同患者的年龄、兴趣爱好以及身体健康状况，护理小组制定不同的文体活动项目，较为常见的项目包括读书、打球、下棋、太极拳、听音乐、代币奖酬等。康复期患者：护理小组制定一些团队之间的竞赛，包括体操、唱歌比赛等；护理小组定期向患者讲解疾病有关的治疗护理方案、预防发病的措施，面对患者提问给予耐心积极回答等。医护人员日常应多与患者交流,了解患者心理动向, 及时开导, 适当满足合理要求, 工作中时刻关注患者, 不可掉以轻心[10]；对患者及其家属进行集体普法的宣传教育，指导其了解自身可能对周围环境及社会带来的威胁；要求患者必须按照院内制定的《住院精神病人管理规范》以及《住院精神病人行为活动准则》等进行日常活动，时刻协助患者规范自身行为。

1.4 观察指标 护理一个月后，观察并比较两组肇事肇祸行为纠正有效率和各危险级别病例构成比的差异。

采用外显攻击行为评定量表(modified overt aggression scale,MOAS)[11]评定患者肇事肇祸行为。MOAS量表系他评量表，分为语言攻击、对财产的攻击、自身攻击、体力攻击4项，每项按照不同严重程度分为0～4级，评分结果为某项量表得分与加权得分之和。根据MOAS得分认定肇事肇祸行为，认定标准：①冲动伤人：MOAS评分≥(体力攻击得分≥2分+最低加权分)；②毁物：MOAS评分≥(对财产的攻击≥1分+最低加权分)；③偷窃：MOAS评分≥(语言攻击4分+最低加权分)；④器械攻击：MOAS评分≥(体力攻击得分4分+最低加权分)；⑤自伤或自杀：MOAS评分≥(自身攻击≥2分+最低加权分)；⑥抢劫：MOAS评分≥(语言攻击4分+最低加权分)；⑦放火：MOAS评分≥(对财产的攻击4分+最低加权分)；⑧骚扰异性：MOAS评分≥(语言攻击4分+最低加权分)；⑨投毒或杀人：MOAS评分≥(体力攻击得分4分+最低加权分)。

采用精神病人肇事肇祸行为认定及危险性评估表[12]评定患者肇事肇祸危险性级别。精神病患者危险性评估共分为6级。0级：不符合1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：有打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：有明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：有持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；5级：无论在家里还是公共场合,有持管制器具针对人的任何暴力行为，或者有纵火、爆炸等行为。等级越高说明危险性越大，0级为无危险性、1级为低危险级别、2级及以上为中、高危险级别。

2 结果

2.1 两组护理后肇事肇祸行为纠正有效率比较 护理干预1个月后，观察组仍具有肇事肇祸行为6人，行为纠正有效率85.00%；对照组仍具有肇事肇祸行为28人，行为纠正有效率30.00%，观察组行为纠正有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=24.757，P<0.05)。

2.2 两组护理前后危险性级别比较 护理干预前，两组病例各风险级别差异均无统计学意义(P均>0.05)。护理干预一个月后，观察组各危险级别占比情况与对照组比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组护理前后肇事肇祸行为危险级别比较

3 讨论

本研究结果显示，实行分期分类护理后，患者在院内的肇事肇祸行为得到了很好的纠正，同时患者的肇事肇祸风险明显降低，说明了分期分类护理是一种适宜于肇事肇祸精神病患者在院内治疗的一种新型护理干预措施，这与万碧珍等[13]对肇事肇祸精神病患者实施行为矫正疗法的研究结果一致。之所以能产生如此效果，是因为分期分类护理设立了专门护理小组，不仅能针对每类精神病患者自身的特点采取适宜的护理对策，护理人员与患者有更多地交流与接触，更能了解患者的心理动向；而且依据患者个案病情的进展开展相应的作业治疗，及时进行行为矫正，患者更能发挥主观能动性，社会功能得到及时的康复。

3.1 分期分类护理模式明显纠正精神病患者肇事肇祸行为发生 本研究显示，观察组肇事肇祸行为有效纠正率达(85%)，明显高于对照组(30%)(P<0.05)，表明分期分类护理能有效纠正肇事肇祸精神病患者肇事肇祸行为的发生。传统的封闭式精神病区将肇事肇祸与非肇事肇祸精神病患者实行统一的护理模式并不能有效防止肇事肇祸精神病患者在住院期间继续发生肇事肇祸行为，且行为冲动不计后果,随时可能发生各种不可预测的肇事肇祸行为[14]，给病房安全带来隐患。另外，肇事肇祸主要为男性精神分裂症患者，可能与男性患者的高睾酮水平有关，睾酮水平与攻击性行为呈正相关[15]。因此可联合患者家庭支持[16-17]，采取“针对性”的分期分类护理模式能及时发现和制止肇事肇祸精神病患者，特别是该类人群中最主要的精神分裂症患者肇事肇祸行为[17-18]的发生，且能有效改善肇事肇祸精神病患者的精神症状。

3.2 分期分类护理显著降低肇事肇祸危险级别 干预一个月后，观察组肇事肇祸各危险性级别占比情况与对照组比较，差异显著(P<0.05)。表明通过分期分类护理，肇事肇祸总体危险性级别降低，有效地保护了同病区的其他精神患者的人身安全和公共财产安全，为患者安全回归社会提供有力保障。医院需制定详细的分期分类护理措施，通过措施的执行发挥每个小组内组长及组员的组织作用，在最大程度上辅助发挥患者本身的主观能动性，更加积极的参与集体活动[19]。另外，在组内人员的安排下，进一步的将患者进行划分，鼓励在小组内实施互利互助的行为模式，促进患者之间的沟通及交流，使得患者能够主动的探讨在疾病治疗期间所遇到的问题，明显增强了患者人际交往的能力以及自我约束及监督的能力[20]。此外，分期分类护理措施还能够促进患者更多的参与一些健康的社会生活，改善不良的心境，提高患者对健康生活的兴趣和其社会正性适应性能力[21]。

综上所述，分期分类护理能够有效地降低肇事肇祸精神病患者肇事肇祸行为的发生率和肇事肇祸危险性评估等级，让患者重建正常的心态，尽早回归正常社会生活。但此项研究仅适用于住院期间的肇事肇祸患者，此类患者回归社会后，缺少系统性的护理、管理和风险评估，不能进一步对病情进行跟踪，缺少家庭、社区研究模型。建议建立医院、家庭、社区一体化护理，将分期分类护理延续到患者出院后的家庭护理和社区干预，建立“医院-家庭-社区”研究模型，进一步验证分期分类护理的效果。