贝伐单抗预防青光眼滤过术后滤过泡瘢痕化的应用价值

吴秋云 王保君

青光眼系病理性高眼压引起的以视盘凹陷、视神经萎缩、视野缺损为特点的致盲性眼病[1]。我国40岁以上群体青光眼患病率高达2.2%，致盲率超过25%[2]。目前，临床上主要通过药物及手术降低眼压，阻止青光眼进展，但对部分病情反复、药物难以控制眼压患者一般建议采用手术治疗，以青光眼小梁切除术为主，通过人为建立滤过通道，引流房水至巩膜瓣及结膜瓣，降低眼压。但青光眼小梁切除术疗效取决于滤过泡功能及形态，术后滤过泡新生血管生成、成纤维细胞大量增殖造成滤过泡瘢痕形成，堵塞滤过通道，是造成手术失败的主要原因[3]。为预防滤过泡瘢痕形成，一般建议术后辅助应用抗瘢痕形成药物，早期以丝裂霉素、5-氟尿嘧啶等抗代谢为主，但可能增加滤过泡渗漏及低眼压发生风险[4]。贝伐单抗为重组人源化单克隆抗体抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VGEF),主要通过与VEGF-A异构体结合，抑制其活性，阻止新生血管生成及内皮细胞增殖[5]。多动物试验[6-7]均证实，贝伐单抗可抑制胶原沉积、新生血管形成，促进功能性滤过泡形成。但尚缺乏相关临床试验证实。鉴于此，本研究拟对择期行青光眼小梁切除术的患者术后结膜下注射贝伐单抗，并与单纯手术患者对照，探讨贝伐单抗对青光眼滤过术后滤过泡瘢痕化的预防作用，为临床防治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2018年3月漯河医学高等专科学校第二附属医院择期行青光眼小梁切除术的104例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②确诊为原发性闭角型青光眼或开角型青光眼，满足《中华眼科学》中青光眼诊断相关标准[8]；③保守治疗无效，有明确手术指征；④患者、家属均知情且自愿签署知情同意书；⑤经医院伦理委员会批准。排除标准：①继发性青光眼者；②既往有眼科手术史者；③视网膜病变、斜视、角膜病变等其他眼科疾病者；④其他因素引起视神经病变者；⑤高血压、糖尿病或动脉硬化性疾病者；⑥心肝肾肺器质性功能障碍者；⑦白内障、黄斑病变者；⑧严重精神疾病者；⑨自身免疫功能障碍者；⑩恶性肿瘤、高龄无法耐受手术者；孕期或哺乳期女性；依从性差，无法完成随访者。所有入选患者按随机数字表法分为对照组、观察组，每组52例。两组患者性别、年龄、体质量、青光眼类型等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均接受青光眼小梁切除术治疗，由5年以上外科经验，职称为副高以上的眼科医师完成手术。术前3 d左氧氟沙星滴眼液点眼，每天4次，每次1～2滴，每次滴注至少间隔3 h，球结膜周围及术区结膜下浸润麻醉，间歇按压眼球，实现降压，沿12∶00位角膜缘处剪开结膜作以穹窿为基底结膜瓣，制作1/2巩膜厚度梯形巩膜瓣，3∶00或9∶00方向行前房穿刺，切除小梁组织及周边虹膜，尼龙线缝合巩膜瓣顶脚2针，活结端留置于穹窿结膜面，前房穿刺口注入平衡液，观察滤过情况，根据前房深度、眼压、巩膜瓣封闭情况调节缝线松紧度，以巩膜瓣缓慢渗液、前房维持眼压正常或适当偏低为宜，缝合球结膜，术毕下方球结膜注射地塞米松。对照组术毕不予滤过泡瘢痕形成预防药物干预。观察组术后第5～7 天于术区滤过泡结膜下注射贝伐单抗[德国 Roche Pharma (Schweiz) Ltd.生产，注册证号S20120069]，0.05 mL(25 mg/mL)，单次注射，术区颞侧距离滤过泡5 mm左右处平行进针，针尖斜向上自结膜下潜行至滤过泡中央区缓慢注射，确保动作轻柔，避免针尖刺破滤过泡引起渗漏。

1.3 观察指标 两组患者均于术前，术后(结膜下注药)1个月、 3个月、 6个月监测以下指标的变化。①视力：采用国际标准对数视力表筛查最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)。②眼压：采用CT-80型非接触式眼压计(日本Topcon公司)监测眼压，重复测定3次取均值。③滤过泡形态及面积：采用SL-D8Z型裂隙灯显微镜(日本Topcon公司)局麻下进行检查，观察滤过泡形态特点，按Kronfeld标准[9]分为微囊泡型、平坦弥散型、瘢痕型、包裹型，微囊泡型、平坦弥散型为功能型滤过泡，瘢痕型、包裹型为非功能型滤过泡；并测量滤过泡长度(最大横向距离)、宽度(最大纵向距离)，以长宽乘积作为面积。④角膜、结膜情况评定：均参照德雷兹染眼(Draize)实验[10]进行评分，包括球结膜水肿、结膜充血、角膜水肿、分泌物，浅前房、虹膜受累情况，每项0～3分，分数越高表示症状越严重。⑤手术并发症观察：两组患者随访6个月，统计前房出血、滤过泡渗漏、浅前房等手术并发症发生率。

2 结果

2.1 两组患者手术前后不同时间BCVA及眼压比较 两组患者术后不同时间BCVA均较术前上升(P<0.05)，眼压较术前降低(P<0.05)，随时间延长，BCVA增加；术后1个月眼压降至最低，术后3、6个月略有上调，观察组术后不同时间BCVA均高于对照组，眼压低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后不同时间BCVA及眼压比较

2.2 两组患者术后7天及术后6个月滤过泡分型比较 术后7天，两组滤过泡分型比较差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访(术后6个月)观察组滤过泡分型优于对照组，其微囊泡型、平坦弥散型比例高于对照组，瘢痕型低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者手术后不同时间点滤过泡面积比较 两组手术后滤过泡面积比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组术后1个月滤过泡面积增加，术后3、6个月有所降低，观察组术后不同时间滤过泡面积均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术及术后6个月滤过泡分型比较 [例(%)]

表4 两组患者手术后不同时间点滤过泡面积比较

2.4 两组患者手术前后角膜、结膜情况评分比较 术前，两组球结膜水肿、结膜充血、角膜水肿、分泌物、浅前房、虹膜受累评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术前、术后6个月各评分差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术前后角膜、结膜情况评分比较分)

2.5 两组患者手术并发症发生率比较 观察组随访6个月总手术并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者手术并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

青光眼滤过手术是药物及激光治疗无效青光眼的首选[11]。文献[12]报道，其成功率超过80%。但青光眼小梁切除术成功关键取决于滤过泡功能的维持，滤过泡纤维化瘢痕形成为手术失败的主要原因，滤过泡瘢痕形成，阻塞通道，影响房水引流，再次诱导眼压上升[13]。为提高手术成功率，抗瘢痕形成药物逐渐应用于青光眼滤过手术[14-15]。血管内皮因子为炎症反应活化过程中血小板释放的特异性肝素结合生长因子，可促进血管内皮细胞增殖，提高血管通透性，在组织纤维瘢痕形成过程中发挥重要作用[16]。体外实验[17]证实，VEGF可提高体外培养人成纤维细胞增殖率至16%～25%。因此，有学者[18]提出抗VEGF类药物可能在滤过泡瘢痕形成中存在一定的预防或抑制作用。

贝伐单抗为重组人源性单克隆免疫球蛋白抗体，含抗原结合片段(fragment of antigen binding，Fab)、可结晶段(fragment crystallizable，Fc)，对VEGF受体亲和力高，可通过与其异构体结合抑制生物学活性，抑制内皮细胞有丝分裂，降低血管通透性，阻止新生血管生成及胶原沉积[19]。现阶段在眼科领域主要用于黄斑病变、颈动脉或视网膜静脉阻塞性眼病等治疗中，在抑制新生血管生成方面作用已得到肯定[20-21]。有研究[22]发现，贝伐单抗对兔青光眼滤过术后滤过泡瘢痕形成存在抑制作用，可降低房水VEGF表达。江晓丹等[23]创建兔青光眼滤过性手术模型，结膜下分别注射贝伐单抗与5-氟尿嘧啶，发现前者更利于功能性滤过泡形成。但尚缺乏临床研究证实结膜下注射贝伐单抗更利于功能性滤过泡形成。本研究结果显示，观察组患者术后不同时间BCVA改善情况及眼压控制效果均优于对照组，考虑与贝伐单抗抗VEGF作用可降低房水VEGF含量，降低VEGF活性，抑制成纤维细胞增殖，延缓滤泡瘢痕化形成，促进视力维持及眼压改善有关。

本次研究结果显示，两组术后1个月眼压均降低至正常范围内，对照组术后3个月、6个月略有上调，但观察组术后3个月、6个月眼压皆低于对照组，考虑与观察组加用抗VEGF药物，可抑制血管通透性提升，降低成纤维细胞活性，抑制滤过泡新生血管形成及成纤维细胞增殖、迁移，避免滤过泡瘢痕组织形成，故而能更好地控制眼压，提高滤过术成功率有关；而对照组滤过泡术后创口历经修复期，细胞外基质生成增多，成纤维细胞增殖，导致滤过泡瘢痕形成，再次阻塞通道，导致眼压上调。同时观察术后6个月滤过泡形态优于对照组，滤泡面积较对照组大，分析原因主要为贝伐单抗结膜下注射可抑制滤过泡表面新生血管生成，促进功能性滤泡形成、维持滤过泡形态。此外，观察组术后6个月周围结膜及角膜水肿、充血等评分均低于对照组，术后并发症发生率较对照组低，主要与抗VEGF药物贝伐单抗结膜下注射可快速渗透至虹膜、睫状体及前房角，降低眼压并改善角膜、结膜水肿，减少并发症，安全性较高有关。

综上，贝伐单抗在预防青光眼滤过术后滤过泡瘢痕形成有一定的意义，主要与其抗VEGF作用有关，通过抑制VEGF活性，阻止新生血管生成，抑制成纤维细胞增生，促进功能性滤过泡形成，维持滤过泡功能及形态，降低眼压并改善视力。但本研究样本数量小，随访时间短，尚未结合给药时机、剂量或联合用药等开展，存在一定的局限性，对其远期疗效及与其他抗瘢痕药物的经济效益(诸如药物价格、是否可在基层医院推广等方面)比较尚待进一步深入研究。