围手术期糖皮质激素对肝癌肝切除患者术后肝功能恢复的影响

何承峻，杨小丁，刘李，陈泳松，彭强，陈廷昊

（四川省资阳市第一人民医院 普外科，四川 资阳 641300）

原发性肝细胞癌（以下简称肝癌）是目前常见恶性肿瘤之一，治疗以手术切除为首选。手术创伤、全身应激反应、缺血再灌注损伤等可诱发机体促炎症因子释放[1-2]，导致全身炎症反应综合征，加重围手术期肝功能损害。有研究表明，围手术期短期使用类固醇激素减少细胞因子释放以减少手术应激[3]。Zhang等[4]研究发现，慢性乙型病毒性肝炎伴肝硬化患者比单纯慢性乙型病毒性肝炎患者的皮质醇水平更低，且与Child-Pugh评分呈负相关。Richardson等[5]研究发现，术前使用类固醇激素可使肝切除患者获得显著临床意义。本研究将对资阳市第一人民医院普外科70例肝癌行肝切除患者进行回顾性分析，观察糖皮质激素能否减轻围手术期肝功能损害，提高手术安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月四川省资阳市第一人民医院普外科诊断为肝癌行肝切除术患者的病例资料。纳入标准：（1）术前Child-Pugh分级A级；（2）首次行开腹肝切除且由同一治疗组完成；（3）术后病理诊断为原发性肝细胞癌。排除标准：（1）肝癌破裂出血患者；（2）术前有介入治疗或射频消融治疗病史；（3）因自身基础疾病近期使用糖皮质激素或存在激素禁忌证患者。

1.2 围手术的处理

合并慢性乙肝患者术前需口服恩替卡韦抗病毒治疗。若术中需肝门阻断，则采用Pringle法间歇性阻断入肝血流。治疗组术前30 min及术后前3 d使用甲基泼尼松龙，100 mg/d。术后两组使用相同保肝药物，规律口服抗病毒药物，补充人血白蛋白治疗。

1.3 观察指标

实验室检查：收集术前及术后第1、3、5天肝功能指标。观察术后胸腔积液、术区包裹性积液、肺部感染、切口感染、肝功能不全、肝衰及消化道出血发生情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0统计软件对收集资料分析，计量资料采用（±s），组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fishier确切概率法；不同时间肝功能差异采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病例总体情况

共收集肝癌病例70例，其中男55例，女15例；年龄37～75岁，平均（56.27±9.33）岁。合并有乙型病毒性肝炎66例、肝硬化58例。肿瘤直径1.5 cm～12 cm，平均（5.01±2.61）cm，57例行（＜3个肝段）肝切除术。治疗组与对照组在性别、年龄、体重指数；合并糖尿病、肝炎、肝硬化；肿瘤直径、肿瘤分期、肝切除范围、入肝阻断时间、手术时间、术中出血比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组肝功能指标比较

两组术前肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、前白蛋白（PA）差异无统计学意义（P＞0.05）。组间ALT在术后第1、3、5天差异有统计学意义（P＜0.05），组内与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；两组AST、TBIL在术后第1、3天差异有统计学意义（P＜0.05）；两组PA在术后第3、5天差异有统计学意义（P＜0.05）组内与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较

两组术后均未出现肝功能衰竭和消化道出血。两组在并发胸腔积液、术区积液、肺部感染、切口感、胆漏、肝功能不全发生率比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组病例一般情况对比

3 讨论

肝切除导致缺血再灌注损伤及炎症反应是术后肝功能损害的主要原因。类固醇激素可减少缺血再灌注损伤及炎症细胞因子释放。但目前对于激素类型、给药时间、剂量的选择仍存在一定差异。Hayashi等[3]在阻断肝门前给予氢化可的松500 mg；杨佳锦等[6]在肝切除术后静滴甲强龙；Huang等[7]在肝切除术后当天、术后第1天及第2天分别给予地塞米松10 mg、10 mg、5 mg。围手术期类固醇激素的使用大多为术前或术后使用，同时使用却很少报道。甲基泼尼松龙为中效激素，半衰期较短，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用及水钠潴留作用小于氢化可的松，肝功能不全者可使用。因此本次研究选择在肝癌术前30 min及术后3 d内给予甲基泼尼松龙。

表2 患者术前、术后第1、3、5天肝功能比较

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

肝细胞受损大量ALT、AST释放入血，其升高程度可反应肝细胞受损程度。本研究结果提示治疗组较对照组可降低肝细胞损伤；术后转氨酶的变化随时间不同差异显著，且在术后第1天升高到达峰值，第3、5天逐渐恢复，但两组随时间变化趋势不同。ALT与AST半衰期分别为47 h和17 h，ALT敏感度更高。结合本次研究，在术后第5天组间ALT、AST比较结果差异可能与二者半衰期不同相关。

肝切除术后总胆红素水平与术后肝衰竭密切相关。本研究结果治疗组较对照组TBIL水平更低；TBIL值随时间变化差异有统计学意义（P＜0.05）；两组TBIL分别在术后第1天和第3天达到峰值，两组随时间的变化趋势相同。两组TBIL在术后第5天比较差异无统计学意义，其原因是否与仅术后前3天使用激素存在一定相关性，有待进一步研究。

PA在肝脏合成半衰期为1.9 d，较白蛋白21 d明显缩短，因此更能早期反应肝细胞损害。李旻骏等[8]通过对2 022例肝细胞癌患者行肝切除术预后的相关性研究，得出术前PA水平是肝癌患者预后独立危险因素。本研究两组间比较对照组PA降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组较对照组可降低肝切除导致的早期肝细胞损伤；且两组PA随时间变化趋势相似（P＞0.05）。两组在术后第1天比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与术前至术后第1天刚好在PA半衰期内相关。

围手术期短期使用类固醇激素并不会增加肝切除患者的并发症发生率[9-10]。手术产生的应激反应及糖皮质激素本身存在诱发消化道出血风险，因此本研究两组术后均预防性使用抑酸剂，两组均无消化道出血。Donadon等[11]对肝脏手术中缺血再灌注损伤的研究中将≥3个相邻肝段的肝切除作为重大手术。肝切除术后肝功能不全的定义目前尚无统一标准，翟健等[12]在研究中将术后第5天TBIL大于51 μmol/L定于为肝功能不全。肝衰的定义参照“50-50标准”，即术后第5天TBIL＞50 mmol/L，凝血酶原活动度＜50%；以及国际肝脏外科学组提出根据肝切除5 d后国际标准化比值、胆红素等指标，将肝切除术后肝衰竭分为A、B、C三个等级[13]。肝脏储备功能评估、控制术中出血及保护残余肝脏功能，可有效预防术后肝功能衰竭发生[14]。本次研究仅对照组出现2例肝功能不全，且两组均无肝功能衰竭病例，这与患者术前Child-Pugh分级均为A级且手术以＜3个肝段切除为主相关，对于糖皮质激素能否降低重大肝切除术后并发症发生率需进一步研究。

糖皮质激素是一种泛应用于临床且价格低廉的药物，但用于肝癌行肝切除术的临床研究仍较少，对于是否能降术后转氨酶、胆红素水平及作用时间尚不一致[6-7，11，15]。本次研究证实其在肝脏手术中有应用价值，对围手术期治疗起到积极的帮助作用。本研究不足之处：（1）为排除手术者不同导致的差异，病例的纳入均来自同一个治疗组，故入组病例数偏少；（2）入组病例肿瘤分期以I期、手术方式以小范围肝切除为主，对大范围肝切除、复杂肝切除术后肝功能改善是否有更好效果有待进一步研究；（3）本次研究缺乏炎症相关指标如：IL-6、IL-10、TNF-α及C-反应蛋白等相关数据。

综上所述，本次研究通过对比两组临床病例资料、术后肝功能变化及并发症发生率，发现肝癌肝切除围手术期内短期给予甲基泼尼松龙，可以减轻患者术后早期肝细胞损害程度，且并不增加术后短期并发症发生率。