炎症指标的变化在糖尿病患者真菌感染诊断中的价值分析

袁运生 吴京兰 庄瑞强 蔡杰 黎锐发

[摘要] 目的 探讨糖尿病合并真菌感染时常用炎症指标的变化情况。方法 2013年6月—2019年7月选择入住ICU糖尿病合并感染的脓毒症患者102例，根据感染病源，分为真菌感染组、细菌感染组、合并细菌真菌感染组，所有患者均于入院后采用常规检查与治疗，统计纳入时点各项常规炎症指标，如降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）等各项指标，比较组间各项指标的差异。结果 细菌感染组、合并细菌真菌感染组PCT明显高于真菌感染组，差异有统计学意义（P<0.05）;细菌感染组、合并细菌真菌感染组PCT差异无统计学意义（P>0.05）;3组间WBC、CRP差异无统计学意义（P>0.05）。结论 糖尿病患者感染时炎症指标的波動变化，特别是WBC、CRP升高，而PCT变化不明显时，提示患者可能存在真菌感染，这对糖尿病真菌感染的诊断有着重要的临床警示意义。

[关键词] 糖尿病;真菌感染;炎症指标;PCT

[中图分类号] R446.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）06（b）-0034-03

[Abstract] Objective To investigate the changes of commonly used inflammation indicators in diabetes complicated with fungal infection. Methods From June 2013 to July 2019， 102 patients with sepsis who were admitted to ICU diabetes combined with infection were divided into fungal infection group， bacterial infection group， and bacterial fungal infection group according to the source of infection. All patients were admitted to the hospital after routine inspection and treatment， the routine inflammatory indicators at the time of inclusion， such as： procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP） white blood cells （WBC） and other indicators， were compared. difference. Results The PCT in the bacterial infection group and the bacterial fungal infection group was significantly higher than that in the fungal infection group （P<0.05）; the PCT difference between the bacterial infection group and the bacterial fungal infection group was not statistically significant（P>0.05）; There was no statistically significant difference in WBC and CRP between groups （P>0.05）. Conclusion The fluctuation of inflammation indicators during diabetes infection， especially the increase of WBC and CRP， and the insignificant change of PCT， suggesting that patients may have fungal infection， which has important clinical warning significance for the diagnosis of diabetic fungal infection.

[Key words] Diabetes;Fungal infection; Inflammation indicators; PCT

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起[1]。长期的高血糖致使机体机体的免疫细胞功能受损，同时激活血管内皮细胞释放血液促凝因子[2-3]，因此，糖尿病患者极易感染致脓毒症，占所有脓毒症患者高达20.1%～22.7%[4]。为了更好地控制住疾病的发展，在临床治疗中，需要及时明确患者的感染源，并制定针对性的治疗方案，减少患者的病死。

而PCT是来自于甲状腺C细胞的一种降钙素前体肽激素，它包含116个氨基酸，分子质量为13 kPa，正常机体分泌量极少[5-6];但是，在感染的患者，特别是细菌感染患者，细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生，可高达100 ng/mL，因此指标的含量水平与细菌感染程度有着密切的联系，并作为脓毒症感染重要的标记炎症指标[7]。该文选取2013年6月—2019年7月的102例患者展开研究，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取糖尿病脓毒症患者102例，其中男性64例、女性38例;年龄24～75岁，平均年龄（46.72±4.46）岁。根据感染病源不同，分为真菌感染组（32例）、细菌感染组（39例）、合并细菌真菌感染组（31例）（注：细菌感染控制后，继发真菌感染归于真菌感染组）。其中原发感染部位为：泌尿系感染31例;肺部感染29例;胃肠道感染 11例;生殖系感染 7例;中枢神经系统感染 6例;导管感染（中心静脉置管、PICC管）7例;糖尿病足感染6例;糖尿病皮肤破口感染3例，手术部位感染2例。见表1。

1.2  方法

根据病案记录，统计患者年龄、性别、原发感染部位等基本信息，查询患者既往病史，搜索患者感染时点的血常规、CRP、PCT等炎癥指标参数，将各项指标检测结果进行详细记录。

1.3  统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件对该次实验数据进行整理，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

细菌感染组、合并细菌真菌感染组PCT明显高于真菌感染组差异有统计学意义（P<0.05）;细菌感染组、合并细菌真菌感染组PCT差异无统计学意义（P>0.05）;3组间WBC、CRP差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

糖尿病属于代谢紊乱型疾病中的一种病症类型，长期的高血糖状态，致使机体免疫功能下降。就目前来看，多数患者在出现合并感染症状时，往往病情均较为严重，临床治疗难度较大[8]。为此，在临床治疗中，需要对糖尿病合并感染的临床症状以及各项检测指标进行详细分析，对患者的感染程度进行评估，具有针对性制定相应的临床治疗方案，确保其具有较强的可行性价值，帮助患者尽早控制住疾病的发展[9]。

病原菌培养作为感染或可疑感染诊断的金标准，但需时长，常需48～72 h才可能有培养结果;同时也存在假阴性、假阳性结果[10]。有研究表明[11]，在糖尿病细菌感染的患者，大约30%的患者培养出金黄色葡萄球菌（77.7%）与肺炎克雷白菌（22.3%）;一项对照双盲试验显示，近20年G-杆菌在糖尿病感染中占主导地位，而G+球菌感染往往导致脓毒症。研究表明[10]，PCT升高的患者血培养阳性率为30%。而在临床中，糖尿病真菌感染极其常见。局部感染多见于会阴部、指甲等部位，机体深部真菌感染虽不常见，但诊断或治疗延误，易导致脓毒症。同时糖尿病脓毒症患者感染真菌时，病原的培养往往出现假阴性，临床多依赖于G试验、GM试验，甚至基因二代测序等手段来明确诊断。在ICU病房，临床不恰当的治疗（如过度使用抗生素、激素的使用等）往往引起混合感染或二重感染，导致脓毒症、脓毒症休克也极为常见。

糖尿病的病理生理特征可表现为慢性低度炎症，据体外研究发现，脂肪细胞可分泌出PCT，主要由吞噬细胞刺激所致。此外，在人体肥胖的情况下，体内巨噬细胞数量也会增加，并且在脂肪组织中存在，同样也会分泌出一定的PCT物质。由此可见，糖尿病会对人体PCT的含量水平造成影响。

该临床研究发现，糖尿病患者真菌感染时，常见炎症指标WBC、CRP及PCT并非同步升高;特别是糖尿病脓毒症患者二次感染时，这种趋势更为明显;表现为WBC、CRP升高，而PCT不同步升高甚至正常。Falc?o Goncalves P等[12]研究表明，细菌、真菌感染时PCT升高，而病毒感染时不高，但其项研究并无分层，与临床发现糖尿病真菌感染PCT并无大幅度升高相悖。该研究推测临床出现此现象可能的原因考虑与患者的脂肪异常代谢或机体的神经细胞功能受抑制有关。该研究的结果提示，当患者的炎症指标出现此类变化，可能存在真菌感染，这对糖尿病真菌感染的诊断有着重要的临床警示意义。

综上所述，糖尿病患者医院感染发生率高，感染的病原诊断耗时长，特别是真菌感染更易出现假阴性结果，极容易造成抗真菌治疗的延误。通过回顾性临床研究发现，糖尿病真菌感染时，PCT与WBC、CRP并非同步变化，可早期发现患者真菌感染，对患者的病原源诊断有着重要的警示意义。但该研究为单中心回顾性研究，还需多中心研究及实验室研究证实。

[参考文献]

[1]  Mitra B， Talebi TM， Fatemeh G. Evaluation of diabetes mellitus in patients with sepsis[J].Iran J Clin Infect Dis， 2008;3（4）：221-225.

[2]  赵昕，姜宏宇，姜雪，等.2型糖尿病合并感染老年患者机体免疫功能变化[J]. 中国老年学杂志，2018，15：3630-3632.

[3]  陆静尔，王苏华，庞林荣. 2型糖尿病合并感染患者机体免疫功能的变化研究[J]. 现代实用医学，2018，11：1473-1475.

[4]  Wang Z， Ren J， Wang G， et al. Association Between Diabetes Mellitus and Outcomes of Patients with Sepsis： A Meta-Analysis[J].Med Sci Monit，2017，23：3546-3555.

[5]  张萍，赵珊. 降钙素原联合中性粒细胞检测在糖尿病酮症酸中毒合并感染患者中的临床价值[J]. 临床医学研究与实践，2019（22）：132-134.

[6]  Jacobs JW， Lund PK， Ports JT， et al.Procalcitonin is a glycoprotein[J].J Biol Chem，1981;256：2803-2807.

[7]  Lin W，Huang H，Wen J，et al.The predictive value of procalcitonin for early detection of infection in elderly type 2 diabetes mellitus[J].J Infect and Chemotherapy，2019（19）pii： S1341-321X.

[8]  Gonzalez Del Castillo J，Wilson DC，Clemente-Callejo C， et al. Biomarkers and clinical scores to identify patient populations at risk of delayed antibiotic administration or intensive care admission[J].Crit Care[J]2019，29;23（1）：335.

[9]  鄧军杰.老年糖尿病患者合并感染后胰岛素泵强化治疗的有效性分析[J]. 糖尿病新世界，2018（5）：43-44.

[10]  Pawan Sagar1， Ashwani Kumar， SV. Madhu， et al. How good is procalcitonin as a marker in case of sepsis in diabetes mellitus[J].Int J Diabetes Dev Ctries，2018，38（2）：18510.

[11]  Martin GS， Mannino DM， Eaton S， et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].N Engl J Med，2003，348（16）：1546-54.

[12]  Falc o Gon?alves P， Menezes Falc?oL， Duque Pinheiro I. Procalcitonin as biomarker of infection： implications for evaluation and treatment[J].Am J Ther，2017，24（3）：e243-e249.

（收稿日期：2020-03-20）