剖宫产术后切口妊娠的三维超声特征及漏误诊分析

胡 蓉，付丽君，向 红（通讯作者）

（新疆医科大学第一附属医院妇产超声诊断科 新疆 乌鲁木齐 830054）

剖宫产术后切口妊娠（Cesarean section incision in pregnancy CSP）是滋养细胞或受精卵在剖宫产后子宫瘢痕位置着床并逐渐生长发育的一种较为特殊的异位妊娠[1-2]。由于瘢痕妊娠患者，孕囊着床在既往剖宫产切口的瘢痕出，而该处没有正常的肌层和蜕膜层保护，容易破裂大出血，危机孕妇的生命，有文献报道，约有10%～30%的围产期母婴不良预后是由于瘢痕妊娠[3-4]。近年来该病的发病率呈明显持续增高趋势，对该病认识不足，可导致盲目清宫，或者不必要的过度治疗，比如收住院手术等，所以提高超声医师对CSP的超声图像特征的认识，变得迫切而有意义[5]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月—2019年6月来我院接受超声检查并手术病理证实的CSP，78例；同期接受检查的有剖宫产病史的早孕患者，82例，作为对照组，非正常妊娠除外。所有纳入研究的病例既往均为一次剖宫产病史，临床资料和超声数据完善。CSP组年龄20～41岁，平均年龄（27.55±5.31）岁；既往剖宫产病史1～9年，平均（4.23±1.94）年；停经时间30～67天，平均（46.56±6.24）天；既往痛经史21.79%（17/78例）；月经淋漓不尽39.74%（31/78例）；本次妊娠腹痛39.74%（31/78例）；β血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）8979～26785miu/ml，平均（14888.64±3490.31）miu/ml。83例对照组，年龄20～39岁，平均年龄（27.57±5.22）岁；既往剖宫产病史长1～9年，平均（4.35±1.92）年；停经时间37～59天，平均（47.12±4.90）天；既往痛经史20.73%（17/82例）；月经淋漓不尽14.63%（12/82例）；本次妊娠腹痛20.73%（17/82例）；β血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），9891～24999miu/ml平均（14976.52±2969.31）miu/ml。

1.2 仪器与方法

超声诊断仪采用GE VOLUSON E8，经阴道探头频率5～9MHz。每一个病例接受常规经阴道二维超声扫查子宫、双附件及盆腔大体情况，常规测量并观察切口周边血流分布情况，之后启动3D成像，并在Render及TUI模式下，仔细观察妊娠物在宫腔的位置，与子宫切口的关系，局部浆膜面是否外突；调至层间距1mm，分别在A/B/C三平面逐层平移，选取孕囊壁最贴近子宫下段肌层浆膜面的平面，单幅图测量孕囊壁外缘至浆膜面的最短距离，作为孕囊到切口的距离，在C平面选取清晰显示孕囊与宫腔顶端关系的平面，单幅图测量孕囊壁上外缘距宫腔顶端的最短距离，作为孕囊距宫腔顶端的距离。所有病例均追踪病理结果和长期随访结果。

1.3 统计学方法

计数资料采用百分比表示，计量资料以均值±标准差表示，应用SPSS17.0分析软件对两组数据进行卡方和t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP组与对照组的临床资料比较

CSP组和对照组在年龄、剖宫产病史长、本次停经时间，既往是否有痛经史、月经是否有淋漓不尽史、本次妊娠是否有腹痛病史，β-HCG值进行比较，结果发现CSP组较对照组，本次妊娠腹痛症状更常见，并且既往月经淋漓不尽更常见（χ2=6.880，P＜0.05；χ2=12.83，P＜0.05），余各临床资料比较两组间均无明显差异（P＞0.05），见表1。

2.2 超声数据比较

78例CSP，超声所见妊娠囊均位于子宫前壁下段剖宫产切口处，其中孕囊型51例，见图1A；其中2（2/51）例术前误诊为宫内早孕。不均质实质块型17 例，见图1B；其中5（5/17）例下段外突；其中1例（1/17）术前误诊为肌瘤伴部分变性；胎囊型10 例，见图1C，其中2（2/10）例术前误诊为先兆流产。对照组4（4/82）例术前误诊为切口妊娠。CSP组和对照组相比，CSP组子宫疤痕处肌层更薄，两组差异有统计学意义（t=15.75，P＜0.05）；CSP组更常见宫腔空虚征，孕囊距宫腔顶端的距离更大，两者差异有统计学意义（t=27.31，P＜0.05），见表1。在二维的基础上，三维成像的冠状切面可做补充，图像更直观立体，可整体显示宫腔形态，在观察孕囊与宫腔、以及孕囊与剖宫产切口的关系方面更全方位，图2A，2B。

表1 CSP组与对照组临床资料及超声值比较

图1 三种类型切口妊娠的超声影像

图2 经阴道三维超声获得宫腔与孕囊的冠状切面

3 讨论

CSP是剖宫产术后的远期并发症，患者早期无明显症状，停经一段时间后伴或不伴阴道出血症状，临床容易误诊为早孕、流产，误诊会导致不恰当的清宫术甚至会导致子宫大出血危及患者生命，或者使患者持续存在高危情况，错过早期治疗时机。另外对于有终止妊娠要求却又无法确诊的患者，临床上在选择手术方式方面难以抉择[6-7]。这些临床问题是超声医师亟待解决的。

本研究显示CSP组腹痛的发生率较对照组高，这可能是由于孕囊着床部位，没有蜕膜层保护，绒毛直接植入子宫壁肌层可能；另外CSP组多有月经淋漓不尽病史，这可能是由于患者在剖宫产术后，切口部位较大的憩室形成有关。由于本组资料关于孕前患者憩室的大小以及剖宫产次数资料不全，所以关于憩室大小、剖宫产次数与CSP发病的相关性未做分析。孕囊型切口妊娠的漏诊原因多与操作者阴道超声的检查手法不够熟练，漏诊2例均合并子宫腺肌症，并剖宫产术区与周围组织严重黏连，子宫峡部被拉长，子宫形态异常增大，误将变形的子宫峡部看做子宫底，而忽视了原本空虚的宫腔上段。对于实质块样CSP，往往有自然的或是人工流产史，该型CSP漏诊的原因多是操作者忽视了询问病史，以及忽视了子宫形态呈纺锤形时切口妊娠的可能性增加。本组资料中5例下段外突病例均见于此型，这5例均有外院人流清宫病史。胎囊型的漏误诊发生率最高，这与检查孕周多在停经8周以上，孕囊逐渐沾满整个宫腔，增大了诊断的难道；当孕囊逐渐占满整个宫腔时，更应该观察绒毛增厚处，既初始胎盘的位置，依据初始胎盘的附着点与切口瘢痕的位置关系，来判断是否切口妊娠，可以有效降低误诊率。

国内学者杨红玉等[8]联合运用腹部超声和阴道超声方式诊断切口妊娠证明经阴道超声可以较好的显示疤痕和膀胱间的肌层厚度，获得满意的超声图像，因此高度怀疑切口妊娠时，应联合应用经阴道超声检查，可以提高检出率[9]。另外三维超声的render模式、多平面模式、TUI技术可获得C平面，既子宫的冠状切面，在直观整个宫腔形态的同时，可观察孕囊在宫腔相对位置，以及孕囊与子宫两侧壁的关系，对切口妊娠的判断有补充作用[10-11]。