进行性疼痛性共济失调1 例报告*

朱 洲 白春峰 陈冠锋 李俊恒 邵 森

（杭州市西溪医院神经内科，杭州，310023）

梅毒是苍白密螺旋体(treponema pallidum, TP) 感染引起的性传播疾病。2000 年以来，由于HIV 感染率升高，同性恋增加等因素，使梅毒发生率逐年攀升[1]。最近的流行病学调查显示梅毒的年增长率为16.3%[2]，为增长速度最快的传染病之一。梅毒已成为仅次于乙肝、结核的第三大传染性疾病。人群中梅毒疾病谱也在逐步发生变化，由既往的一期、二期梅毒占大多数转变为隐性梅毒占大多数，三期梅毒日益增多[3]。以神经系统症状首诊的梅毒病人越来越多，神经梅毒是TP 侵犯神经系统出现脑膜、大脑、血管或脊髓等损害的一组临床综合征[4]。脊髓痨属于实质性神经梅毒，经典脊髓痨主要表现为进行性疼痛性共济失调，起病隐袭，多以感觉异常和疼痛首诊，临床少见，易误诊或漏诊。本文报告1 例经典脊髓痨病人，从临床表现、体征、影像学资料及预后进行分析。

1.病例资料

男性，51 岁。因“进行性双足麻木23 月，胸痛、行走不稳21 月”入院。查体：神清，对答切题，左侧瞳孔椭圆形，边缘欠规则，对光反射迟钝（见图1，阿罗瞳孔），右侧瞳孔圆形3 mm，对光反射迟钝，调节反射正常，眼球各项运动到位。四肢肌力5 级，肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验阳性，昂伯征阳性。T2水平以下浅感觉减退，同时四肢末梢浅感觉减退。胸部自发性疼痛，伴异常触痛。深感觉：位置觉、运动觉、振动觉均受损。腱反射未引出，腹壁反射减弱，提睾反射未引出。病理征阴性，脑膜刺激征阴性。自主神经功能：皮肤苍白、发冷、多汗、毛发稀疏、无光泽；偶有大小便控制不良；阳痿、性功能减退。辅助检查：血清梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (treponema pallidum particle agglutination, TPPA) 阳性，甲苯胺红不加热血清试验 (toluidine red unheated serum test, TRUST) 1:32，脑脊液蛋白1120 mg/l，脑脊液TPPA 阳性、TRUST阴性。肌电图：左侧腓总神经运动波幅降低，F 波潜伏期延长，双侧胫神经H 反射消失。血清及脑脊液AQP4阴性、寡克隆区带阴性。2019-06 颈椎、胸椎磁共振资料见图2。腰椎磁共振提示：腰椎滑移。根据《中华人民共和国卫生行业标准－梅毒诊断》[5]该病人诊断为神经梅毒：脊髓痨。予每日青霉素G 2400 万单位每天，治疗14 天后续用苄星青霉素240 万单位肌注每周1 次，连续3 周。同时予以文拉法辛、卡马西平、加巴喷丁及非甾体消炎镇痛药治疗神经痛。半月后复查脑脊液蛋白下降至810 mg/L，颈椎、胸椎磁共振病灶无明显变化。治疗后1 个月、3 个月随访：颈椎、胸椎磁共振病灶无明显变化，行走不稳较前略有好转，胸部疼痛仍持续存在无明显缓解。

2.讨论

本病例报道与吴雅丽[6]等收集的脊髓痨病例具有相似的临床特征：隐袭起病、缓慢进展、行走不稳、双下肢或全身疼痛、感觉障碍、神经营养障碍、自主神经功能障碍等。主要体征：腱反射减弱或消失，闭目难立征阳性，下肢震动觉、位置觉缺失和阿罗瞳孔等。目前的病例报道中脊髓痨病人影像学检查大多为阴性，本例病人颈髓、胸髓磁共振发现长节段脊髓后部病变，是典型和少见的影像学特征。同时，该病人血清、脑脊液AQP4抗体阴性，结合病人临床资料排除视神经脊髓炎谱系疾病。经典脊髓痨需进一步与梅毒性脊髓脊膜炎相鉴别。梅毒性脊髓脊膜炎主要为急性或亚急性起病的下肢瘫痪、感觉异常、括约肌障碍等脊髓不全损害症[7]。

脊髓痨临床表现分为三期[8]：第一期运动失调前期主要表现为痛觉过敏等感觉异常，为病人首诊的主要原因。阳痿可最早出现，但经常被病人及医护人员忽视。该阶段一般持续3 年左右。第二期共济失调期：持续2～10 年，特征在于严重的下肢共济失调，可导致复发性创伤性损伤：髋关节、膝关节、踝关节、脊柱以及其他关节均可受损。本例病人出现腰椎滑移并发症。第三期终末期：平均持续时间为2～10 年，主要表现为恶病质、腿部僵硬、瘫痪，以及伴有顽固性便秘和膀胱失禁的自主神经功能紊乱。褥疮感染、肾盂肾炎、脓毒症是常见的终末期并发症。

脊髓痨的发病机制目前认为与脊髓膜炎、脊髓血管炎及梅毒瘤压迫至脊髓损伤有关，但具体机制目前仍不清楚[9]。Roger 等对梅毒病人尸检发现[10]：脊髓痨病人脊髓后部受损、萎缩、腰大池扩张、硬脊膜牢固的粘连于椎骨，神经根粘连。神经根的持续炎症使病人出现烧灼感及针刺样疼痛，脊髓的病变使病人疼痛中枢敏化，出现自发性疼痛，痛觉过敏及痛觉超敏现象。19 世纪法国印象主义画奠基人之一爱德华·马奈曾患有该病，从40 岁开始出现进行性疼痛性共济失调[11]，在疼痛极为严重情况下医生对马奈左下肢（疼痛肢体）进行截肢，但不久病人出现严重的幻肢痛（被截肢体疼痛仍然存在）。Ricardo Nitrini[12]回顾总结了脊髓痨的发展史：在1840 年，Moritz Heinrich Romberg 首次描述了该疾病的临床表现；1858 年Guillaume Duchenne 进一步详细描述了该疾病的临床特征，并认为该疾病可能与梅毒有关；Fournier 致力于该疾病的研究，进一步证实了该疾病是神经梅毒的一种表现，并得到广大神经病学家的认可。学者们也将这种现象称为“根-后柱综合征” 。

脊髓痨需积极的驱梅治疗，该病人用足量，足疗程青霉素治疗，但治疗后1 个月、3 个月随访评估，病人脊髓病灶无明显改善，疼痛无明显缓解，共济失调略微改善，但仍需辅助器辅助行走。脊髓痨属于实质性神经梅毒，梅毒感染病史至少2 年以上，长期神经炎症反应，造成了神经不可逆损害。

综上所述，脊髓痨为梅毒螺旋体侵犯脊髓的慢性感染性疾病，容易漏诊、误诊。病人长期经受神经痛及共济失调的痛苦，预后不良。感觉异常、疼痛、性功能障碍是脊髓痨最早期症状，需予以重视及识别。高危梅毒病人需尽早完善腰椎穿刺检查明确诊断[13]。对神经梅毒病人需早期行足量，足疗程青霉素治疗，规律随访，积极控制神经梅毒的发生、发展，提高病人生活质量，减轻社会负担。