超声引导下C2 神经后支阻滞联合枕颌牵引治疗颈源性头痛的疗效观察

胡 泊 郑留柱 王 萍 史龙飞

（郑州大学附属郑州中心医院1 疼痛康复科；2 疼痛科，郑州 450052）

颈源性头痛 (cervicogenic headache, CEH)也称颈神经后支源性头痛，是高位神经根性颈椎病，以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，其疼痛性质是一种牵涉痛[1]。随着现代社会长期伏案工作的增加，手机、电脑等广泛使用，颈源性头痛发病率不断提高，逐渐呈现年轻化的态势[2]。有研究表明[3]颈椎针灸、牵引治疗可以调治根本却往往起效缓慢、治疗周期长，对急性期的病人不能有效改善疼痛症状。超声引导下神经阻滞 (nerve block, NB)技术具有起效快、定位准确、症状缓解明显的优点，我科采用超声引导下C2神经后支神经阻滞联合枕颌位牵引治疗颈源性头痛，取得了较满意的临床疗效，现报道如下。

方 法

1. 一般资料

经郑州大学附属郑州中心医院伦理委员会批准，选取 2018 年 3 月至 2019 年 12 月疼痛康复科收治住院的88 例颈源性头痛病人。采用单盲随机数字分组法分为对照组（A 组）：采用超声引导下C2神经后支神经阻滞，女 24 例，男 20 例； 年龄 32～67 岁，平均(55.3±1.4)岁；病程 6～37 个月，平均(11.2±1.6)个月。治疗组（B 组）：采用超声引导下C2神经后支神经阻滞联合枕颌牵引治疗，女 22 例，男 22 例；年龄 32～69 岁，平均(55.7±1.7)岁病程 6～38 个月，平均(11.7±1.9)个月。两组一般资料间比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

诊断标准：所有病人均依照国际颈源性头痛研究 会 (Cervicogenic Headache International Study Group, CHISG)的诊断标准[4]确诊为颈源性头痛。依据疼痛的部位和表现，常规行颈椎正侧位及张口位X 线摄片、头颅CT，排除颅脑疾病、感染性疾病等其他器质性疾病引起的头痛外，诊断标准如下：(a)颈部活动或头部维持于非常规体位时，或按压头痛侧的上颈部或枕肩部时可使头痛症状加重；(b)颈部活动受限；(c)同侧的颈肩或上肢呈非根性疼痛，或偶出现上臂的根性痛症状。确诊判定：符合a即可确诊，仅出现b 或c 不足确诊，同时出现b, c 则可明确确诊，同时出现a, b, c 可明确确诊。

辅助检查：影像学及其他检查X 线片见56 例椎体排列不良，64 例关节突关节增生，88 例颈椎生理曲度异常。CT 示48 例C4-5、C5-6椎间盘向后膨出，突出36 例。

排除标准：有严重的器质性疾病不能耐受治疗者、糖皮质激素使用禁忌证、有精神病史、治疗不合作者。

2. 治疗方法

对照组（A 组）：采用超声引导下C2神经后支神经阻滞，通过超声引导后入路阻滞。超声探头和纵轴保持平行，依照颈椎棘突锁定节段的具体位置，调试探头确认小关节后将其90°旋转，使之和横轴平行。于探头的外侧端旁开约 0.5 cm，消毒进针，并维持针体和超声探头长轴的平行，穿刺时确认超声图像可见穿刺针。靶点区域为内侧支跨越关节突的弯曲部。待穿刺点在靶点后，每一点分别注射1%利多卡因0.5 ml，观察可见低信号液体向神经周围扩散。分别注入0.3%利多卡因5 ml 加曲安奈德 5 mg，操作过程中密切注意观察病人呼吸、意识变化；注药时病人常有液体向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。 A 组所有接受神经阻滞的病人均未出现药物不良反应，无闷气、心悸、头晕等症状。治疗为每周1 次，2 周为一疗程。

治疗组（B 组）：在A 组治疗方法的基础上，增加坐位颈椎颌枕牵引带进行间断牵引治疗。每日治疗1 次，每次20 分钟，牵引力度为体质量的 10%～15%，牵4 分钟松1 分钟，以病人耐受为度。连续治疗2 周，每日1 次，2 周为一疗程。

3. 疗效标准

在治疗前及治疗后2 周，采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 对病人疼痛程度进行评定，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。参照生存质量测定量表简表(QOL-BREF)内容，对治疗前后（共 2 次）病人生活质量（食欲、睡眠、工作兴趣、社交、情绪等方面）进行生活质量评分(quality of life score, QLS) 问卷调查并统计评分。于治疗后2 周时进行临床疗效评定，显效：头痛消失，颈枕肩部症状和体征消失，VAS 评分下降≥50%；有效：头痛减轻或仅有颈枕肩部症状，VAS 评分下降≥30%，工作无限制；无效：治疗前后头痛不减轻或加重，颈枕肩部仍疼痛不适，VAS 评分下降＜ 30% 或上升。总有效率 =（显效例数 + 有例数）/总例数。

观察病人不良反应及并发症情况，治疗出现不良反应症状主要为如头晕、心慌、关节脱位、病情加重、皮肤破损等不良反应出现残余痛、麻木、异常感觉等，不良反应率 = 出现不良反应人数/总数 ×100%

4. 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数 ± 标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

1.两组病人治疗前后VAS 和生活质量 (QLS) 评分比较

治疗前及治疗后2 周，对所有病人进行 VAS和QLS 评分，同组VAS 和QLS 评分治疗前后比较，差异具有统计学意义(P＜ 0.05)；且治疗后，B 组VAS 和QLS 评分均明显低于对A 组，两组比较差异具有统计学意义（P＜ 0.01，见表1）。

表1 两组病人治疗前后生活质量 (QLS)和VAS 评分比较(n = 44, ±SD)

表1 两组病人治疗前后生活质量 (QLS)和VAS 评分比较(n = 44, ±SD)

*P ＜ 0.05，与同组治疗前相比，**P ＜ 0.01，与A 组治疗后相比

生活质量评分(QLS) VAS治疗前 治疗后（2 周） 治疗前 治疗后（2 周）对照组 185.4±17.5 204.7±25.3* 7.3±0.5 4.5±1.6*治疗组 185.3±17.4 226.6±25.4** 7.5±0.6 2.0±0.4**组别

2.两组病人治疗后总有效率与不良反应情况

A 组病人治疗后2 周总有效率为 54.5% ，B 组病人总有效率为86.3% ，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表 2）。两组均未出现如头晕、心慌、关节脱位、病情加重、皮肤破损、局部血肿及神经功能性损伤等不良反应。

讨 论

高珊等[5]通过比较颈椎旁神经阻滞联合针刺治疗颈源性头痛的临床疗效明显优于单一疗法，联合治疗组病人疼痛程度、睡眠、食欲、工作兴趣、社交、情绪等方面评分均有明显改善，且无严重不良反应出现。本研究为单盲随机分组研究，通过对不同治疗方法的疗效分析发现，枕颌牵引联合C2神经后支神经阻滞治疗组与单一C2神经后支神经阻滞对照组治疗后2 周相比，VAS 及QLS 评分均有明显改善，且无严重不良反应。两组治疗后2 周的VAS 评分均小于治疗前，说明两组对颈源性头痛均有治疗效果，但治疗后2周治疗组的VAS评分较治疗前明显降低，临床疗效评分比治疗前明显缓解，病人QLS 评分明显增加，生活质量明显改善，且优于对照组，说明治疗组治疗效果优于对照组。

表2 两组病人治疗后（2 周）临床疗效比较(n = 44)

对于神经的炎性症状，神经阻滞方法具有高度的选择性，可精确地阻断与疼痛相关的神经，用最少的药量达到最佳治疗目的。X 线透视引导治疗在临床应用中较为常见，但其缺点为辐射伤害较大、且操作程序较烦琐。研究表明，超声作为辅助引导方式能有效提升操作的准确性及安全性[6]。C1颈神经后支中有丰富的感觉纤维，在头后直肌、头上下斜肌有分布；C2颈神经内侧支是颈源性头痛的主要传导神经，当受到刺激或卡压时可导致相应部位的疼痛，上述神经解剖对缓解病情及治疗具有指导作用[4]。可视下的神经阻滞精准治疗已应用于临床多年，超声引导具有独特优势，可充分识别肌肉、血管、关节及骨性组织，对微小神经也能较好显示[7]。超声引导下C2神经后支神经阻滞可阻断疼痛的恶性循环，使支配区域头部血管扩张、血液循环得到改善，炎性水肿吸收、恢复颈部诸肌肉弹性，解除对神经的压迫刺激。本研究治疗组较单一C2神经后支神经阻滞治疗后2 周VAS 及病人生活质量（睡眠、食欲、工作兴趣、社交、情绪等方面）评分均明显改善，且对照组临床疗效总有效率为 54.5%，治疗组有效率为86.3%，与对照组相比疗效更加显著。

本研究在神经阻滞治疗的基础上，联合传统枕颌牵引疗法治疗颈源性头痛病人，在缓解临床症状、治愈率、有效率方面都明显优于单一神经阻滞组。目前临床上关于两者联合治疗颈源性头痛的报道较少，联合治疗是一种新疗法，可起到立即的镇痛效果，同时起到长期的预防作用，促进病人身心健康，提升病人生活质量，值得推广。但本研究存在病例数较少，论据不够充分的局限性，后期的临床效果分析将加大受试者数量，以期获得更加充分、可靠的临床数据。