经皮脊柱内镜椎间孔扩大成形术治疗腰椎间盘突出症的对比性研究 *

张绍波 楼娅妮 杨蕴华 金家琰 张钰扬 吴辛娜 占恭豪

（1 温州医科大学附属第二医院疼痛科，温州325027；2 台州市中西医结合医院疼痛科，台州317500；3 温州医科大学第二临床医学院麻醉学系，温州325000）

数据显示，全球慢性疼痛发病率高达80%，是导致劳动力丧失的主要原因之一，增加医疗负担和经济损失[1,2]。腰椎间盘突出症与腰痛和下肢痛密切相关，好发于30～50 岁人群。在中国，约20%患有腰痛和/或下肢痛的病人被诊断为“腰椎间盘突出症”[3]。传统观点认为开放性椎间盘切除术为治疗腰椎间盘突出症的“金标准”，但其存在创伤大、术后恢复时间长、费用高等缺点。随着微创手术的迅速发展，过去十年间经皮脊柱内镜技术在临床上被广泛使用，具有创伤小、脊柱结构破坏小、并发症少、术后恢复快、经济安全等优点[4]。随着微创手术的成熟和改进，目前经皮脊柱内镜有椎间孔扩大成形术 (transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy with foraminoplasty group, PELF) 和不进行椎间孔扩大成形术(transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy without foraminoplasty, PELD) 即“漂移”两种手术方式。既往临床上多采用椎间孔扩大成形术，即术中常规去除下位椎体部分上关节突关节、扩大椎间孔并建立手术通道；“漂移”穿刺法是术中不切除骨组织、将导棒绕过下位椎体的上关节突关节到达手术区域的穿刺方式。已有多项研究支持经皮脊柱内镜手术为治疗腰椎间盘突出症有效方式，优良率可达85%以上[5,6]，但是有研究报道约6.1%进行椎间孔扩大成形病人术后出现肢体麻木等并发症[7]。目前临床上采用“漂移”穿刺法进行经皮脊柱内镜手术正逐步推广，但还未见有研究报道这种手术方式治疗腰椎间盘突出症的安全性和疗效。因此，为了明确经皮脊柱内镜术中“漂移”穿刺法治疗腰椎间盘突出症的长期预后，并且对比与椎间孔扩大成形术的临床疗效，本研究纳入我科140 例接受经皮脊柱内镜手术病人，其中62 例术中采用椎间孔扩大成形（PELF 组）、78 例采用“漂移”穿刺法（PELD 组），对比两组手术安全性和术后2 年临床疗效，以期为临床提供参考依据。

方 法

1.一般资料

本研究经温州医科大学附属第二医院伦理委员会审核通过，选取于2014 年7 月至2016 年8 月在疼痛科接受经皮脊柱内镜手术的140 例腰椎间盘突出症病人，采用随机数字表法分为接受椎间孔扩大成形术（PELF 组）62 例和“漂移”穿刺法（PELD 组）78 例，术后随访24 个月。所有病人均符合纳入标准，并且签署随访知情同意书。

纳入标准：①临床症状表现为腰痛、下肢痛、下肢肢体肌力下降和/或感觉减退；②术前腰椎CT和MRI 等影像资料证实腰椎单节段或多节段突出，伴或不伴有侧隐窝狭窄；③保守治疗至少12 周，疗效不理想并同意选择经皮脊柱内镜微创手术治疗。

排除标准：①存在脊柱畸形，或因椎体滑移需要开放手术治疗；②无法耐受手术或不同意接受随访；③存在全身感染或凝血功能异常等疾病；④由于精神疾病因素无法配合。

2.方法

病人健侧卧位，采用C 形臂机定位手术椎间盘和椎弓根位置，画一条从下位椎体上关节突边缘至皮肤表面的延长线。皮肤进针点至脊柱中线距离为10～12 cm。采用2 ml 0.5%利多卡因穿刺部位局部麻醉后，插入穿刺针，在C 形臂机引导下插入至下位椎体上关节突上缘位置，退出针芯，注入8～10 ml 0.5%利多卡因麻醉。插入导引钢丝、退出穿刺针，沿导引钢丝制造一个直径0.6～0.8 cm 的切口，逐级插入扩张管和工作导管，退出导引钢丝和扩张管后插入导棒。

术中根据病人脊柱解剖和病情决定是否进行椎间孔扩大成形术。PELF 组病人术中导棒抵达下位椎体上关节突后，沿工作导棒方向分别先后插入工作套管、内镜和环锯，切除上关节突腹侧（＞ 1/3）扩大手术通道并减压，最后将工作通道抵达硬膜囊腹侧手术区域。如不切除上关节突，PELD 组病人在标准侧位透视下调整导棒位置抵住上关节突尖部，术者左手固定导杆、右手敲打导杆尾端，将导棒尖端漂移至关节突腹侧；左手继续将导棒尖端压向背侧，将尖端漂移至椎体后上缘；最后通过正位透视确定导棒位置，沿导棒向插入工作套管至椎管I-II 区之间椎体后上缘水平。

抵达手术区域后，镜下摘除突出髓核解除对硬膜囊和神经根的压迫，并根据病人情况决定是否进行椎间盘成形。如术中出现硬膜囊撕裂，手术医师采用明胶海绵封闭撕裂口，防止脑脊液渗漏和术后低颅压。术毕进行灌洗和充分止血，最后退出内镜、缝合切口。

3.指标记录和术后复查

所有病人术后接受腰椎MRI 复查。在术前和术 后1 天、7 天、1 月、3 月、6 月、1 年、2 年 等时间点，采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 对腰痛、下肢痛进行疼痛评分（0 分为无痛、10 分为剧烈疼痛）；采用Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 评估术后恢复情况（得分越高表明功能障碍越严重）。采用改良Macnab量表评估病人术后疗效，“优”为症状完全消失，恢复原来工作和生活；“良”为有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；“一般”为症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；“差”为治疗前后无差别，甚至加重。

4.统计学分析

结 果

1.两组病人一般资料比较

本研究共纳入接受经皮脊柱内镜手术病人140例，其中PELF 组62 例、PELD 组78 例，两组间病人平均年龄、疼痛持续时间、手术时间、住院天数和随访时间无统计学差异(P＞ 0.05)。PELF 组失访6 例（术后1 月2 例、术后3 月2 例、术后6 月1 例、术后2 年1 例），PELD 组失访3 例（术后1月2 例、术后3 月1 例）。PELF 组和PELD 组分别共有56 例和75 例病人完成随访（见表1）。

2. 两组病人手术前后VAS 和ODI 评分比较

与术前相比，PELF 和PELD 组腰部和下肢VAS 评分均较术前显著降低(P＜ 0.01)，且两组术前、术后各时间点间无显著性差异（P＞ 0.05，见表2）。PELF 和PELD 组术后各时间点ODI 评分较术前均显著降低(P＜ 0.01)，且两组各时间点间无统计学差异（P＞ 0.05，见表2）。

3. 两组病人手术节段和并发症统计

PELF组中手术节段L2-3病人1例、L3-4节段5例、L4-5节段29 例、L5-S1节段25 例， L3-4和L4-5节段1 例、L4-5和L5-S1节段1 例。PELD 组中手术节段L2-3病人1 例、L3-4节段1 例、L4-5节段47 例、L5-S1节段18 例、L3-4和L4-5节段2 例、L3-4和L5-S1节段2 例、L4-5和L5-S1节段7 例。PELF 组中2 例病人术中发生硬膜囊撕裂，手术节段均为L4-5。PELD 组中有1例发生神经根损伤，手术节段为L5-S1。两组间手术并发症发生率无统计学差异（P＞ 0.05，见表3）。

4.两组病人术后Macnab 疗效评估比较

两组共有9 位病人失访，因此术后2 年时共对131 位病人进行改良Macnab 评估。PELF 组中有24例病人为“优”(42.9%)、25 例“良”(44.6%)、5例“可”(8.9%)、2 例“差”(3.6%)；PELD 组中38例“优”(50.7%)、30 例“良”(40.0%)、5 例“可”(6.7%)、2 例“差”(2.6%)。两组手术优良率分别达87.5%和 90.7%（P＞ 0.05，见表4）。

讨 论

经皮脊柱内镜手术已成为临床上治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式之一。椎间孔扩大成形术是经皮脊柱内镜手术中采用环锯、高速磨钻等扩大椎间孔、建立工作通道到达手术区域的过程，此过程可导致出血、神经损伤和影响脊柱稳定性。有研究报道，椎间孔镜术中上关节突削磨程度超过33%可影响腰椎稳定性[8]，因此，本研究中椎间孔扩大成形术对上关节突的磨削程度小于1/3 以减少对脊柱稳定性的影响。结合研究结果，PELF 和PELD组病人术后腰部和下肢VAS 以及ODI 指数较术前均显著降低，两组各时间点和术后2 年Macnab 疗效评估结果无显著差异，优良率分别达87.5%和90.7%。提示椎间孔扩大成形术不增加术后疼痛和影响临床疗效，但本研究中术后未复查腰椎过伸过屈位平片，无法从影像学判断PELF 组中椎间孔扩大成形术对术后脊柱稳定性的影响，此为本研究的局限性之一。此外，PELF 组有2 例硬膜囊撕裂并发症，这可能与椎间孔扩大成形术中使用镜下环锯和高速磨钻对组织影响有关。

表1 两组病人一般资料比较 (±SD)Table 1 Comparison of basic information between PELF and PELD groups (±SD)

随访时间（月）Follow-up time(m)PELF 34/28 54.5±15.3 52.1±89.3 121.7±46.4 11.06±9.2 6 22.0±6.4 PELD 52/26 54.6±13.6 22.9±39.7 108.9±37.7 9.08±3.8 3 23.1±4.6组别Group性别（男/女）Gender (M/F)年龄（岁）Age (y)疼痛持续时间（月）Pain duration(m)手术时间（分钟）Operation time(min)住院天数（天）Hospital stay(d)失访人数（人）Lost to follow-up(n)

表2 两组病人术前、术后各时间点VAS 和ODI 评分比较(±SD)Table 2 Comparison of VAS and ODI scores at pre-operation and post-operation (±SD)

表2 两组病人术前、术后各时间点VAS 和ODI 评分比较(±SD)Table 2 Comparison of VAS and ODI scores at pre-operation and post-operation (±SD)

*P ＜ 0.01,与术前相比，compared with pre-operation；#P ＜ 0.01,与术后1 天相比，compared with post-operation 1 day；△P ＜ 0.05,与术后1 天相比，compared with post-operation 1 day.

PELF PELD时间点 Time points腰部VAS Back pain VAS下肢VAS Lower extremity VAS ODI腰部VAS Back pain VAS下肢VAS Lower extremity VAS ODI术前Pre-operation 6.1±2.1 5.1±1.9 49.6±23.4 5.7±1.8 5.5±1.9 48.0±23.2术后1 天1 day post-operation 0.9±1.1* 1.4±1.0* 9.2±11.3* 0.6±1.0* 0.8±0.8* 9.7±10.6*术后7 天7 days post-operation 0.8±1.0* 0.7±0.7*# 9.1±12.7* 0.8±1.0*# 0.8±0.7* 9.7±10.6*#术后1 月1 month post-operation 1.1±1.5* 0.7±1.0*# 15.3±12.7*# 1.2±1.6*# 0.6±0.9* 11.9±14.4*#术后3 月3 months post-operation 0.9±0.9* 1.2±1.5* 12.5±13.0* 1.2±1.6*# 0.8±0.8* 9.5±12.9*术后6 月6 months post-operation 1.1±1.1* 0.3±0.6*# 9.4±12.7* 1.1±1.7*# 0.5±0.7*△ 8.7±11.8*术后1 年1 year post-operation 1.1±1.7* 0.4±0.7*# 8.7±12.8* 0.7±1.1* 0.4±0.7*# 6.7±9.1*术后2 年2 years post-operation 1.3±1.9* 0.6±1.4*# 12.1±17.3* 0.7±1.2* 0.8±1.6* 9.1±10.2*

表3 两组病人手术节段和并发症统计Table 3 The distribution of surgical levels and complications

表4 两组病人术后Macnab 临床疗效比较Table 4 Macnab outcome evaluated at the final visit (postoperative 2-year) of the follow-up

近年来“漂移”穿刺法已成为椎间孔镜手术方式选择之一，术中根据病人脊柱解剖和具体病情决定进行椎间孔扩大成形或“漂移”穿刺法。“漂移”穿刺过程中导棒位置的调整可能导致神经根损伤，或者由于椎间孔径限制导致突出物不能完全摘除，增加手术并发症和影响手术疗效。本研究中PELD组发生1 例神经根损伤，无病人因突出物残留需要二次手术或发生出血、硬膜囊损伤等并发症。经统计，两组手术时间、住院天数以及并发症发生率无统计学差异。因此，认为“漂移”法与椎间孔扩大成形术相比无显著延长手术和术后恢复时间或增加并发症发生率。

前期研究报道有75.9%（左侧）和80.8%（右侧）L5-S1节段椎间盘突出病人术中需要进行椎间孔扩大成形[9]。本研究中有35.6% L4-5节段腰椎间盘突出症病人术中进行椎间孔扩大成形，由于L5-S1节段存在椎间孔较小、髂嵴较高等解剖特点，仅有46.8% L5-S1椎间盘突出病人进行椎间盘扩大成形术，高于L4-5节段，这主要是由两个节段解剖差异所致。但本研究中L5-S1椎间孔成形术实施率低于前期研究报道，提示可对部分L5-S1节段腰椎间盘突出病人安全实施“漂移”穿刺法，但是需要结合病人脊柱解剖并严格把握穿刺指征，且“漂移”穿刺成功率与手术医师熟练程度密切相关。

本研究首次探索经皮脊柱内镜“漂移”穿刺法对腰椎间盘突出症的安全性和临床疗效，并对比经皮脊柱内镜术中是否进行椎间孔扩大成形的长期术后疗效。除以上提及术后未复查腰椎动力位评估病人术后脊柱稳定性外，还存在没有纳入接受开放手术病人作为对照组；病人没有进行术后CT 复查，无法测量术后椎间孔直径和对比术前、术后椎间孔直径等局限性。

综上所述，采用椎间孔扩大成形术或“漂移”穿刺法的经皮脊柱内镜手术均可有效、安全地治疗腰椎间盘突出症，术后2 年随访显示两种手术方式临床疗效无显著性差异，因此认为两种手术方式均为治疗腰椎间盘突出症安全、有效的手术方式。由于本研究的局限性，未来还需临床随机对照的大样本研究进一步探索。