国际疼痛学会新版疼痛定义修订简析*

宋学军 樊碧发 万 有 张达颖 吕 岩 韩济生

（1 南方科技大学疼痛医学中心，深圳518055 ；2 北京大学医学部疼痛医学中心，北京100083；3 中日友好医院疼痛科，北京100029；4 北京大学神经科学研究所，北京100083；5 南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌330006；6 空军军医大学(第四军医大学)西京医院疼痛科，西安710100）

一、概述

2020 年7 月16 日，国际疼痛学会（The International Association for the Study of Pain, IASP，总部位于美国华盛顿特区）在线发布了IASP 特别专家组对“疼痛” (Pain) 定义的修改[1]。有关疼痛定义修订的研究论文也发表在疼痛医学领域的核心学术期刊PAIN[2]。这是IASP 对自1979 开始在全世界使用的疼痛定义的首次修订。疼痛涉及自然科学、医学、人文、伦理及社会生活多个层面。IASP 专家组的疼痛新定义对疼痛的研究、临床评估、诊断、治疗和管理及对人们对肉体和精神痛苦的认识具有指导意义。

此次IASP 疼痛定义修订特别专家组共有十四名成员，分别来自疼痛学、神经科学、麻醉学、心理学和精神病学、康复医学、护理学、行为认知、社会科学等与疼痛密切相关的多个学科领域，专家们来自美国、加拿大、德国、丹麦、澳大利亚、日本和中国等十二所大学医学院和医院。本文作者宋学军是此次疼痛定义修订专家组成员。此次定义修订历时两年，历经十余次线上、线下研讨会，在线公开专家组修订文本并向全世界疼痛医学及其相关领域学者和国际疼痛学会会员征求修订意见和建议。期间两次特别邀请美国普林斯顿大学、英国牛津大学和伦敦大学的哲学和宗教学教授参加讨论。

我们注意到，IASP 疼痛新定义一经在线发布，就引起了全世界的高度关注，包括不少中文报道。这反映了疼痛医学领域和社会公众对疼痛问题的热情与重视。这种分享和讨论是非常有益的。本文将针对本次疼痛定义修订中涉及的几个关键问题，特别是专家组讨论过程中认识到的一些比较难以确定的问题和表述进行解析。因此，本文除了对疼痛新定义进行翻译和解释，同时也是一种分享和讨论，是对疼痛概念的内涵、外延极其精准简洁表达的一次再认识。我们的翻译、解释和分享，最大限度地忠实于原文和特别专家组的意见，供大家讨论、参考和应用。

二、新版疼痛定义

新版疼痛定义英文原文为：“Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage”（见表1）。中文定义译为“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”。

新定义同时给出了六条附加说明（见表1）：①疼痛始终是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响；②疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛；③人们可以通过生活经验和体验学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义；④个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重；⑤疼痛通常是一种适应性和保护性感受，但疼痛同时也可对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响；⑥语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言交流障碍并不代表一个人或动物不存在疼痛感受。

表1 国际疼痛学会(IASP) 2020 新版疼痛定义和补充说明

三、新版疼痛定义中的几个关键问题

1. 关于“实际或潜在的组织损伤”的认识和表述

1979 版和2020 最新修订版疼痛定义都没有对造成组织损伤的形式和结果予以具体描述。但是IASP 疼痛定义专家组对此进行过认真讨论，其表述主要包含两层意思，一是引起损伤的原因，二是损伤结果的表现形式。一方面，造成实际或潜在组织损伤“actual or potential tissue damage” 的原因，其物质形式既包含可见的或有形的，也包括不可见的或无形的、但是可以感受到的，如声音、语言、社会交往过程中的任何对感知可能造成实际和潜在损伤、伤害或者刺激的，还包含现代科学技术暂时不可检测的、甚至完全未知的损伤形式。这种损伤和刺激自然也包含来自各种疾病本身的以及可能伴随的心理状态和情绪情感等。另一方面，对于损伤所致的结果，其表现形式应该包括对生物学意义的所谓组织损伤（包含身体所有相关组织和器官，如神经组织、肌肉组织、结缔组织和上皮组织等，当然不仅仅局限于感觉神经组织损伤），也包括超出肉体的精神和社会生活等的直接或间接损伤或伤害。对于这种损伤结果的判断，可以是看得见的或可检测的组织细胞损伤、生理生化反应改变和神经标记物异常等，也可以是看不见的、现代医学技术暂时检测不到的、甚至是完全未知的改变。日常生活中，这些因素都可以造成某种损伤或者伤害。如噪音刺激可以让人头痛，甚至是很严重的头痛；某些语言刺激也可以让人头痛甚至是很严重的头痛、心绞痛甚至伴随愤怒等剧烈的情绪情感反应；某种经历可以让人暂时的、甚至带来长期的疼痛、痛苦等。在这些疼痛发生前、发生时或者发生以后，不一定检测到“组织损伤”的客观依据。但这种损伤刺激、损伤结果和疼痛的感觉和情绪情感体验之间存在着一定的关联性。这种实际或潜在的损伤、以及损伤造成的后果在现实生活和医学实践中都很常见。

2. 关于“不愉快的感觉和情绪情感体验”的表述

不愉快的感觉和情绪情感体验作为疼痛的主要特征和损伤的后果，是疼痛定义的核心内涵。对于这个表述，专家组成员之间有很多讨论和不尽相同的观点，最后的用词选择还是坚持对原始定义表述最大限度继承的原则。

“An unpleasant sensory and emotional experience …”，这其中的三个关键词：“unpleasant”，“sensory and emotional”和“experience”。“Unpleasant”一词的去留让专家组成员伤透脑筋，大家绞尽脑汁，都没有完全满意的选择，乃至于感慨词汇的“有限”和自己的“无能”，竟难以表达我们对“疼痛”的感受。其中最受关注的几个词汇包括 unpleasant, distressing, aversive, mutually recognized 等。实际上这些词都与我们所说的“疼痛”的感受非常相关，让人不愉快、苦恼、不合意、沮丧、甚至厌恶等。但是其中任何一个单独的词汇并不能把“疼痛”的感受完全、准确地表达出来。因此，在我们用中文表述时，用一个“不愉快的…”（这也是最常用和一直沿用的）来表达，显然也是不到位的。是否有一个中文词汇可以综合表达这些意思呢？如果用“不快甚至厌恶的…”好像更加贴近意思，但是这样表达又显得过于强调了人类的主观动机；况且，人或者动物对有些疼痛并不都是“不快和厌恶的”、有时甚至是欢愉的。专家组最后还是保留了“unpleasant”这个相对简单直接的词汇。鉴于自然科学、医学、心理学、社会科学等对于“定义”这一概念的要求，这样的表达确实还是有欠精准、不能令人满意的。

“Sensory and emotional”强调了疼痛的躯体感觉和心理感受两个方面，但这里的emotional如果简单翻译成字面意思“情绪”（我们一直沿用的词汇）似乎有些不够充分，如果译成“情绪、情感”则好像更加完整一些。甚至 emotional 在这里实际上反映的是一种“激动的”情绪、“情绪激动的…”。而且情绪和情感两个词本身的内涵都是很丰富的。“情感”更加凸显了疼痛的认知和社会文化方面的属性，更加强调个体的主观感受。但是，用情绪情感来表达也有其局限性，可能会不自觉地把不能用“社会常规方法表达”情绪情感的部分群体排除在外，如新生儿、发育和智力严重缺陷的人以及大多数非人类动物等。这个问题还同时涉及道德和哲学层面的问题和困惑。

“Sensory and emotional experiences”中的“experience”是一个非常重要的表述。讨论和争论的焦点主要围绕如何表达这种经验、体验和经历？谁可以表达？完全不同于经历其他疾病，如心血管疾病、肿瘤、炎症等，看得见、摸得着、测得到；疼痛的经历和体验几乎不能客观表达，可以说是看不见、摸不着、只有疼痛主体可以感受和体验到。所以，迄今为止，疼痛没有公认的客观定量标准。因此，疼痛主体本身的表达是唯一标准，非疼痛主体很难、甚至无法表达疼痛主体疼痛与否及其程度。所以，必须强调疼痛是一种主观的情绪情感经历和体验。另外一个重要问题是疼痛主体如何表达自身疼痛经历和体验？首先，疼痛主体对自身疼痛的表达，如病人主诉“疼痛”，应该被医护人员或者其他人接受并予以尊重。但是，要注意到那些不能或者难以用语言（口头或者书面）表达的特殊群体。因此有必要强调语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言表达缺乏（如失语症）或者语言表达不能（如婴幼儿、气管插管病人、重症病人等）并不代表这样的人或动物个体不存在疼痛。但是，在日常生活中，特别是医护人员在临床医疗实践中，常常有必要在尊重病人疼痛主诉的情况下，进一步评估病人主体感受到的疼痛和非疼痛主体（如医生、护士）对病人疼痛程度的“客观”判断（可以根据言语的、生理的、行为的、或是神经的疼痛指征等）之间的差异，以更好地指导临床医疗和病人的生活管理。

3. 关于“与不愉快的感觉和情绪情感体验相似的经历”的表述

新定义中用了一个新词 “or resembling that …”（相似的、类似的…）来描述前述“不愉快的感觉和情绪情感体验”未尽的含义，即与此不愉快的感觉和情绪情感体验相似的经历。这是一个经过多次讨论、在几个意义相近词汇的比较中挑选出来的。这个用法大大扩展了“不愉快的感受和情绪情感体验”(unpleasant sensory and emotional experience)的内涵，也把 unpleasant （不愉快的）不常指的意思诸如苦恼的、不合意的、沮丧的、甚至厌恶的等巧妙地、有限度地包含在这种所谓不愉快的感受和情绪情感之中。用 “or resembling that …”替换了1979 年定义中的“or described in …”（描述成…），还避免了对疼痛体验的“描述”在表达方式上的局限性（可能主要限于诸如口述或者文字表述等有限的表达方式）。这里有必要指出，在此之前中文版本的翻译和表述中，把“or described in …”（1979 版本）和“or resembling that …”（2020 版本）的意思完全搞错位了。这里的“or resembling that …”中的“that”是指代前面的“… experience”，而不是后面的“… damage”。1979 年定义中的“or described in …”也是describe “experience”，不是“damage”。希望引起注意，避免习惯性地沿袭过往的错误理解。对疼痛定义字面表达的误读很可能导致对其定义内涵和有关临床疾病和症状的不当理解和处理。疼痛定义句型结构解析见图1。

4. 疼痛的认知—主观性和社会实践性

疼痛的认知(cognition) 不同于伤害性感受(nociception)。疼痛是主观的并且可以被个体的生活经历所改变。人们可以通过自身的生活经历和体验来学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义。伤害性感受是指神经系统响应伤害性刺激的一种神经活动，包括生理活动、生化反应和其他细胞分子生物学反应过程等。纯粹生物学意义上、基于感觉神经通路活动的伤害性感受，不能构成“疼痛”这一概念的全部意义。人类和多数动物都具有社会性，人类是最典型的社会动物。因此，大自然、社会科学技术水平、文化环境、意识形态、哲学和宗教等都对人受到实际的或潜在的损伤时的感受和情绪情感体验以及与他人沟通行为等产生影响，有时甚至是非常重要的影响。考虑到社会文化、哲学、宗教等因素对疼痛的重要影响，专家组在讨论过程中曾公开向全世界不同地区和社会文化背景的疼痛相关专业和非专业人士征求意见、征求对专家组修订文本的批评和建议，并两次特别邀请国际著名的哲学和宗教学研究学者参加讨论。另一方面，疼痛虽然通常是一种适应性和保护性感受，但同时疼痛也可能对疼痛主体的身体机能和心理健康、甚至对疼痛主体所处的社会关系和社会健康产生不利影响。因此，新定义的注释中强调了疼痛的生物、心理和社会内涵，有利于我们更加全面、深刻地理解疼痛。