介入治疗胰十二指肠切除术后晚期出血

朱帝文，谭永华，顾俊鹏，张海潇，鲍应军，曹耿飞，任伟新*

(1.新疆医科大学第一附属医院介入放射科，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆巴州人民医院介入科，新疆 库尔勒 841000)

胰十二指肠切除术是腹部外科难度最高的手术之一，术后并发症发生率高达40%～50%，主要包括出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染及胃排空延迟等。术后出血是导致患者死亡的主要因素，致死率达20%～50%[1]，介入治疗出血具有微创、高止血率和低死亡率等优点。本研究观察介入治疗胰十二指肠切除术后晚期出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2002年1月—2019年5月50例因十二指肠壶腹部和/或胰腺肿瘤而接受胰十二指肠切除术后晚期出血(术后>24 h)患者，男36例，女14例，年龄36～82岁，平均(60.2±11.2)岁；胰腺导管腺癌22例，壶腹癌8例，十二指肠乳头癌3例，胆管癌10例，胰腺神经内分泌肿瘤4例，胰腺导管内乳头黏液性肿瘤1例，胰腺转移癌2例；出血发生于术后1～35天，平均(7.10±4.90)天；根据胰切除术后出血(postpancreatectomy hemorrhage，PPH)分级诊断标准[2]，PPH B级20例，C级30例；其中15例术后早期出现先兆出血，37例存在胰瘘及腹腔感染。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zee Ceiling DSA机为引导设备，对比剂为等渗碘克沙醇注射液(320 mgI/ml)或碘比醇(300 mgI/ml)。

1.2.1 介入治疗材料 弹簧圈，包括塔式(Cook Tornado Emboilzation Microcoil)或纺锤形(Boston Scientific VortX Diamond-18)弹簧圈，填塞式弹簧圈(Cook MicroNester Emboilzation Coil)以及可解脱带纤维毛弹簧圈栓塞系统 (BostonScientific Interlock Fibered IDC)等。明胶海绵颗粒栓塞剂(艾力康)，粒径150～350、350～560、560～710 μm。PVA颗粒(Merit Medical Embosphere Microspheres)，粒径100～300、300～500、500～700、700～900 μm。术中根据栓塞靶血管具体情况选用。肝素涂层血管内覆膜支架(Gore Viabahn endoprosthesis heparin bioactive surface)，直径5～9 mm，长度5 cm。

1.2.2 介入操作 于左侧股静脉置入8F血管鞘，作为经静脉扩容通道。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，以肝管依次行腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影，观察延迟期门静脉主干及其分支血管显影情况。发现出血征象或高度可疑出血时，超选择插管至靶血管再次造影，明确诊断予以栓塞；寻找潜在侧支血管，避免漏栓[3-4]。如未发现责任血管，则采取经验性栓塞或转行外科手术。无腹腔感染且肝动脉相对平直时，行覆膜支架植入术。

1.3 相关指标观察 观察围术期治疗效果(治愈为治疗后出血停止、未再出血)、血管造影情况及介入治疗方法、材料。

2 结果

42例接受造影检查，其中28例之后接受单纯介入治疗，14例经介入治疗后转外科手术；8例接受外科开腹手术探查。50例中，33例(33/50，66.00%)成功止血，17例(17/50，34.00%)死亡；单纯介入治疗止血率82.14%(23/28)，死亡率17.86%(5/28)；外科手术(包括介入治疗后转外科手术及直接手术探查)止血率45.45%(10/22)，死亡率为54.55%(12/22)。

42例血管造影中，26例可见阳性征象，包括假性动脉瘤12例(图1)、对比剂外溢5例(图2)、假性动脉瘤和对比剂外溢3例及血管管壁不规则6例；出血责任血管为肝固有/肝总动脉14例，胃十二指肠动脉3例，肠系膜上动脉2例，脾动脉3例(图3)，肝右动脉1例、肝左动脉1例及胃左动脉2例。对上述26例中的24例主要以弹簧圈进行栓塞，包括单纯弹簧圈8例、弹簧圈联合明胶海绵颗粒12例及弹簧圈联合PVA颗粒4例；2例于肝动脉植入覆膜支架(图4)。16例造影未见明确出血征象，其中12例存在可疑责任血管，对其主干行经验性栓塞，之后6例出血停止。

图1 患者女，58岁，胰腺癌，胰十二指肠切除术后10天出血 A.血管造影示肝固有动脉假性动脉瘤(箭)；B.以弹簧圈自假性动脉瘤远端开始进行填塞，复查造影示肝总动脉闭塞，假性动脉瘤不复显影

图2 患者男，59岁，十二指肠降部间质瘤，胰十二指肠切除术后7天出血 A.血管造影示肝固有动脉远端对比剂外溢(箭)；B.以弹簧圈由远及近栓塞肝右动脉、肝左动脉、肝固有动脉至肝总动脉，复查造影未见对比剂外溢

图3 患者男，43岁，胰腺神经内分泌肿瘤，胰十二指肠切除术后11天出血 A.血管造影见脾动脉主干管管壁不规则，管腔粗细不均，呈局限性瘤样扩张(箭)；B.介入操作过程中脾动脉破裂，以弹簧圈栓塞脾动脉主干后复查造影显示脾动脉主干闭塞，未见对比剂外溢

图4 患者女，63岁，胆管癌，胰十二指肠切除术后3天出血 A.血管造影示肝固有动脉假性动脉瘤形成(箭)；B.以弹簧圈栓塞胃十二指肠动脉主干以防止内漏，并于肝动脉主干植入肝素涂层覆膜支架后复查造影，支架位置、形态良好，肝动脉主干通畅，分支血管显影良好

3 讨论

根据国际胰腺外科研究小组2007年制定的PPH分级标准[2]，胰十二指肠切除术后出血分为3级，A级，早期轻度腔外或腔内出血；B级，术后>24 h轻度出血，15 g/L≤血红蛋白下降幅度<30 g/L；C级，术后>24 h严重出血，血红蛋白下降幅度≥30 g/L，随时可能危及生命，致死率较高。本组50例中，PPH B级20例，C级30例。

胰十二指肠术后出血主要责任血管为腹腔干及其所属分支[5]。本组血管造影阳性患者中，最常见责任血管为肝固有/肝总动脉，占53.85%(14/26)；血管破裂形成假性动脉瘤为最常见出血病因[6]，发生率为46.15%(12/26)。动脉管壁不规则、血管局限性扩张是术后出血的前哨征象，系胰液及感染组织液不断腐蚀血管所致。

本组介入治疗胰十二指肠术后出血主要采用以弹簧圈为基础的血管栓塞技术。栓塞时以微导管超选择插管至靶血管，即使行主干血管栓塞时，仍推荐使用微导管系统栓塞。微弹簧圈直径纤细，对血管壁径向支撑力较弱，易推送塑形，可降低血管破裂和异位栓塞风险。对于分支血管出血，需尽量超选择插管至出血血管，可选择塔式或纺锤形弹簧圈，以达到致密栓塞的目的。对于腹主动脉1级、2级分支主干血管出血，需要栓塞靶血管远端及近端，尽量选用长度10 cm以上弹簧圈，包括填塞式弹簧圈及可解脱带纤维毛弹簧圈栓塞系统，可减少弹簧圈用量。

需要注意的是，在大量出血、应用血管收缩药物时，出血责任血管常较纤细甚至发生痉挛，导致栓塞困难。另一方面，机体自休克状态恢复后，出血动脉直径可恢复至正常，弹簧圈可能会发生移位而导致再出血。栓塞时可经导管灌注扩血管药物，使血管恢复正常直径后再进行栓塞；或根据经验判断血管直径，释放适当直径的弹簧圈后，再以PVA、明胶海绵颗粒进行补充栓塞，以达到完全栓塞的目的[7]。行肝动脉栓塞前，需行肠系膜上动脉插管造影，不仅可明确肠系膜上动脉有无出血血管以及侧支血管情况，还可在延迟期评估门静脉血流是否通畅以及有无静脉出血可能[8]。

血管造影未发现出血责任血管时，可能原因包括血管壁受侵蚀出血但尚未破裂，造影时处于出血间歇期，或未行超选择插管及对比剂用量不足等[9]，可有针对性地采取以下方法进行进一步观察：①放大ROI，适当加大对比剂流量、流率及高压注射器压力再次造影；②血管发生痉挛时，可局部灌注罂粟碱等扩血管药物，解除痉挛后复查造影；③冲洗引流管；④超选择插管至可疑出血部位再次造影；⑤对可能发生出血的分支血管分别进行超选择动脉造影；⑥通过经验判断，若炎性液体积聚在胰头部，可将导管选送至左、右肝动脉分叉处或胃十二指肠动脉开口处进行造影，若炎性液体积聚在胰腺体尾部，则将导管送至脾动脉主干进行造影。如采用上述手段反复造影仍不能明确责任血管，可视病情给予经验性栓塞或转外科手术，以降低出血风险。

经验性栓塞主要以前哨出血血管或胃十二指肠动脉残端，或手术医师认为存在胰瘘或腹腔感染侵蚀区域的血管为目标。胰瘘或腹腔感染可侵犯动脉主干及其分支，血管壁受侵但尚未破裂或分支血管处于收缩状态，造影可能难以发现，此时可采用弹簧圈对动脉主干进行经验性栓塞，要点在于仅以弹簧圈栓塞动脉主干，不可栓塞远端分支血管；主干栓塞后，脾脏可通过侧支循环供血，肝脏可通过门静脉供血和侧支血管开放重新建立血供，从而避免发生脏器缺血坏死、脓肿形成、功能衰竭等严重并发症。如胰瘘或腹腔感染位于胰头部，可选择栓塞肝动脉主干；而胰瘘或腹腔感染胰腺体尾部时，宜以弹簧圈完全栓塞脾动脉主干。本组对12例行经验性栓塞，6例出血停止，未见肝脾脓肿、肝衰竭等严重并发症，提示经验性栓塞有一定止血效果。如经验性栓塞后仍有出血，则需立即转外科进行剖腹探查并止血。本组14例于介入治疗后转行开腹手术，其中包括6例经验性栓塞未能有效止血者。

近年来，覆膜支架越来越多地用于治疗内脏动脉瘤和假性动脉瘤，可维持肝动脉血流，避免肝衰竭，并减少并发症[10]。有学者[11]建议将肝动脉支架植入术列为介入治疗胰十二指肠术后出血的一线方案，且宜选择柔顺性好、通畅率高的覆膜支架。本组对2例患者于肝动脉植入肝素涂层血管内覆膜支架，此后出血均停止，未见肝衰竭等并发症。但覆膜支架隔绝仅适用于直径较大、走行较直的血管，存在腹腔感染、血管极度弯曲、假性动脉瘤近端和远端血管直径相差悬殊、假性动脉瘤多支供血及血管重度狭窄等为其禁忌证[12-13]。胰十二指肠术后门静脉系统出血时，病情更为复杂[14]，治疗方法亦不同于动脉出血。

综上所述，介入治疗可作为胰十二指肠术后晚期出血的首选治疗方案。