双LVIS支架套叠辅助弹簧圈栓塞治疗颅内血泡样动脉瘤

吕 超，黄小军，李 侠*，蒋晓帆，任宏远

(1.空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032；2.西安市北方医院神经外科，陕西 西安 710043)

血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm,BBA)最早由TAKAHASHI等[1]于1988年报道，因其血泡样外观而命名，DSA可见颈内动脉床突上段血管半圆形凸起，无瘤颈，基底无分支血管[2]。BBA属于假性动脉瘤，瘤壁仅由血管外膜、薄层血栓和纤维蛋白膜构成[3]。目前介入治疗BBA以支架辅助弹簧圈栓塞技术为主[4-5]。本研究观察双LVIS支架套叠辅助弹簧圈栓塞治疗BBA的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2019年1月45例接受支架辅助弹簧圈栓塞治疗的BBA患者，均符合文献[6]BBA诊断标准，按照治疗方法分为双LVIS支架组(DLS组)和非双LVIS支架组(NDLS组)。DLS组18例，男5例，女13例，年龄35～64岁，平均(47.7±14.3)岁；BBA最大径2.32～8.54 mm，平均(4.27±2.03)mm；15例起源于颈内动脉眼段，3例源于动脉后交通段；16例BBA位于血管前壁，侧(后)壁2例；单发16例，多发2例；Hunt-Hess分级1～3级16例，4～5级2例；改良Fisher分级0～2级15例，3～4级3例。NDLS组27例，男7例，女20例，年龄33～62岁，平均(44.3±11.7)岁；BBA最大径2.19～7.33 mm，平均(3.84±2.26)mm；22例BBA起源于颈内动脉眼段，5例源于后交通段；位于血管前壁19例，侧(后)壁8例；单发26例，多发1例；Hunt-Hess分级1～3级26例，4～5级1例；改良Fisher分级0～2级24例，3～4级3例。

1.2 仪器与方法 于入院12 h内行全脑血管造影(Siemens ARTIS ZEEGO DSA)，确诊BBA后，急诊行支架辅助弹簧圈栓塞治疗。采用6F Envoy导管或8F Envoy导管+6F Navien导管建立治疗通路。DLS组(图1)均采用平行栓塞技术，支架导管到位后，将栓塞导管送入瘤腔内，半释放LVIS支架后以微弹簧圈栓塞，并于瘤颈处形成“铆钉样”结构，而后完全释放第1枚支架，于支架腔内原位套叠释放第2枚支架，部分病例于瘤颈处进行支架推密。NDLS组选用Enterprise、Neuroform EZ或LVIS支架，采用单支架和除双LVIS以外的双支架辅助，栓塞技术包括平行技术和垂直技术。对所有患者术前均未进行抗血小板或抗凝治疗，术中全身肝素化，释放支架前经静脉以0.10 μg/(kg•min)泵注盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁)抗血小板凝聚。术后继续泵注替罗非班，并口服双抗(阿司匹林100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d)24 h。

图1 患者男，46岁，右侧颈内动脉后交通段多发BBA，蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess分级3级，改良Fisher分级3级，行双LVIS支架辅助栓塞治疗 A.术前DSA示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤(箭)；B.填塞完成，释放首枚LVIS支架完全；C.原位套叠释放第2枚LVIS支架(箭示支架头端位置)；D.术后即刻造影示载瘤动脉通畅，栓塞效果Raymond Ⅰ级；E.术后3个月复查DSA示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉通畅；F.术后10个月复查DSA示动脉瘤闭塞良好，瘤颈修复满意

1.3 相关指标观察 观察手术效果、围手术期并发症、神经功能恢复情况及动脉瘤治疗结果。

术后3个月复查DSA，评估神经功能恢复情况和动脉瘤治疗结果，根据复查结果决定给予动脉瘤补充栓塞或继续随访；术后6个月再次复查DSA，评估神经功能恢复情况和动脉瘤治疗结果。依据Raymond分级评价栓塞效果：Ⅰ级，完全栓塞；Ⅱ级，瘤颈残留；Ⅲ级，非致密栓塞。依据改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评价神经功能恢复情况：mRS 0～2分，恢复良好；mRS 3～5分，遗留神经功能障碍；mRS 6分，神经死亡。评价治疗结果标准：治愈，动脉瘤完全闭塞，瘤体和瘤颈均不显影；稳定，与前次造影对比瘤体形态和对比剂充盈范围无明显变化；复发，瘤体增大、弹簧圈压缩及对比剂充盈范围扩大。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示正态分布的计量资料，采用t检验进行比较；以百分数(%)表示计数资料，采用χ2检验或Fisher精确概率法比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别(χ2<0.01，P=1.00)、年龄(t=2.27，P=0.35)，BBA最大径(t=1.42，P=0.55)、起源(P=1.00)、发生部位(χ2=1.21，P=0.27)、Hunt-Hess分级(P=0.56)及改良Fisher分级(P=0.67)差异均无统计学意义。

2.1 手术效果及围术期并发症 术后即刻栓塞效果：DLS组RaymondⅠ级13例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例；NDLS组Raymond Ⅰ级15例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例。DLS组即刻完全栓塞率72.22%(13/18)，NDLS组为55.56%(15/27)，2组差异无统计学意义(χ2=1.28，P=0.26)。

围手术期并发症：DLS组3例(3/18，16.67%)出现并发症，1例术中动脉瘤二次破裂，快速填塞止血后释放第2枚支架，于球囊保护下向瘤腔注入Onyx栓塞后止血；1例术中释放双LVIS支架后，支架腔内原位血栓形成，经团注替盐酸罗非班氯化钠注射液(欣维宁，5 mg∶100 ml)10 ml/10 min后管腔再通；1例瘤颈残留，术后9 h造影确认动脉瘤再次破裂出血，快速进展至脑疝，行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，术后第3天患者死亡。NDLS组7例(7/27，25.93%)出现并发症，包括3例术中动脉瘤二次破裂，其中1例采用LVIS支架并经快速栓塞后止血，1例以Neuroform EZ支架及球囊封堵止血，而后套叠释放Enterprise支架，2枚支架间填塞弹簧圈形成“补丁”，1例使用Enterprise支架，快速栓塞并释放支架后，于球囊保护下向瘤腔注入Onyx栓塞剂止血；2例术后出现与动脉瘤相关新发出血；1例单LVIS支架辅助栓塞术后对侧肢体肌力下降；1例并发颈内动脉岩骨段血管夹层。2组围手术期并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.13，P=0.71)。

2.2 随访

2.2.1 术后3个月 32例接受复查DSA，12例电话随访，1例失访。

44例保持随访患者中，DLS组18例，mRS 0～2分12例(12/18，66.67%)，mRS 3～6分6例；NDLS组26例，mRS 0～2分17例(17/26，65.38%)，mRS 3～6分9例。2组神经功能恢复良好(mRS 0～2分)率差异无统计学意义(χ2=0.01，P=0.93)。

32例复查DSA，其中DLS组13例，其中9例BBA治愈、2例稳定、2例复发；NDLS组19例，7例治愈、1例稳定，11例BBA复发。DLS组BBA复发率15.38%(2/13)，NDLS组复发率57.89%(11/19)，2组差异有统计学意义(P=0.03)。对复发BBA患者均进行补充栓塞，对单支架辅助者于弹簧圈补充栓塞基础上于瘤颈处套叠释放第2枚支架。

2.2.2 术后6个月 26例接受DSA复查，14例电话随访，5例失访。

40例保持随访患者中，DLS组16例，mRS 0～2分11例(68.75%，11/16)，mRS 3～6分5例；NDLS组24例，mRS 0～2分17例(70.83%，17/24)，mRS 3～6分7例；2组神经功能恢复良好(mRS 0～2分)率差异无统计学意义(χ2<0.01，P=1.00)。

26例复查DSA，其中DLS组11例，治愈8例，稳定3例，无复发；NDLS组15例，治愈9例，稳定4例，复发2例(13.33%,2/15)。2组BBA复发率差异无统计学意义(P=0.49)。

3 讨论

BBA结构脆弱，破裂风险极大[7]。马廉亭[8]认为诊断BBA的金标准应为术中直视下可见瘤腔内血液漩涡及术后病理证实假性动脉瘤瘤壁菲薄。目前国内多数介入研究参照方亦斌等[6]的标准，综合临床及血管造影表现诊断BBA。

BBA瘤壁菲薄，治疗存在较大风险。无张力成篮圈、低张编织支架和血流导向装置的出现，使介入治疗BBA展现出一定优势[9]。BBA基底较宽且无瘤颈，栓塞时必须以支架辅助。传统单支架辅助技术无法有效改变瘤颈处的血流动力学状态，术后复发率较高，甚至有单支架辅助栓塞后极短期复发的病例报道[10]。采用双支架或多支架套叠技术治疗BBA[5,10-11]目的是在瘤颈处达到类似“密网”支架的效果，改变瘤颈处血流动力学状态[12]，促进瘤颈修复。LVIS支架属低张编织支架，金属覆盖率介于激光雕刻支架与Pipeline之间[13]，通过推密可提高局部金属覆盖率，套叠LIVS支架甚至可获得类似密网支架的效果[14]。

本研究DLS组以双LVIS支架辅助栓塞，NDLS组以单支架及除双LVIS支架之外的双支架套叠辅助栓塞，2组术后效果及围术期并发症均无明显差异，提示双LVIS支架套叠辅助弹簧圈栓塞技术安全性及有效性均较好，与既往研究[13，15]结论相符。术后3个月随访显示DLS组BBA复发率显著低于NDSL组，提示双LVIS支架套叠辅助弹簧圈栓塞能够提高治疗BBA的有效性，并对复发病例进行了补充栓塞，对单支架辅助治疗病例施以第2枚支架腔内套叠；之后6个月随访显示2组BBA复发率差异无统计学意义，提示BBA复发后补充栓塞治疗仍可获得良好预后。2组随访3、6个月时神经功能恢复效果差异无统计学意义，原因可能为术后神经功能恢复与患者年龄、Hunt-Hess分级(出血量)及术中并发症等多种因素相关，在未引起明显并发症的前提下，治疗方式对神经功能恢复影响并不显著。

双LVIS技术具有以下优势：①LVIS支架释放简便，支架贴壁性好，释放首枚支架使第2枚支架推密操作的安全性得到提升；②双LVIS支架套叠+推密不仅可提高瘤颈处支架覆盖能力，必要时还可于2枚支架间填塞弹簧圈，形成“双层夹心蛋糕”结构，提高栓塞的可靠性，并重塑瘤颈血流；③术中发生动脉瘤破裂等情况时，可快速释放或回收支架；以球囊封堵止血时，导丝通过性优于激光雕刻支架，可缩短球囊到位时间。

本研究不足之处在于6个月随访结果可能存在一定偏倚，且双LIVS技术的中长期有效性和并发症仍有待观察。

总之，双LIVS支架套叠辅助弹簧圈填塞治疗BBA安全、有效，能显著降低术后3个月复发率。