骨粉在开放式改良乳突根治术术腔处理中的应用

蒋杏丽 刘亚男 王青山 李峰

【摘要】 目的 分析骨粉在开放式改良乳突根治术术腔处理中的应用效果。方法 20例慢性化脓性中耳炎患者， 均行开放式改良乳突根治术并采用骨粉行乳突腔填塞治疗。观察患者手术结束后的鼓膜形态以及乳突腔形态， 同时分析术腔完全上皮化时间以及患者术后听力改善情况。结果 20例患者均为干耳。手术结束后， 患者的鼓膜形态接近于正常， 且患者的乳突腔体积明显缩小;患者的术腔平均完全上皮化时间为（26.5±1.35）d。其中14例患者实施人工听骨听力重建， 患者的平均听力提高（11.74±1.83）dB， 听力重建效果良好。结论 在开放式改良乳突根治术术腔中实施骨粉填塞， 术腔表面光滑， 且愈合时间短， 患者的鼓膜形态良好， 听力重建效良果好， 值得推广。

【关键词】 慢性化脓性中耳炎;骨粉;乳突根治术;乳突腔填塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.040

慢性化脓性中耳炎患者在临床中主要采用改良乳突根治术治疗， 该手术的治疗目的主要是将患者耳内的病变进行清除， 从而达到干耳状态， 同时保留或重建患者耳部生理功能。结合患者是否保留外耳道后壁的选择， 将改良乳突根治术划分为两种， 即开放式以及完壁式。完壁式乳突根治术治疗后患者的耳道能够保留正常生理功能， 但是残留率以及胆脂瘤复发率较高。开放式乳突根治术的残留率以及复发率均较低， 但是患者在手术结束后应定期对外耳道进行清理， 部分患者可能出现间断流脓的现象， 而过大的乳突腔可能会导致患者佩戴助听器较为困难。临床治疗时应结合患者的病变范围、颞骨发育情况以及医生的治疗经验为其选择合适的手术方式[1， 2]。本研究针对慢性化脓性中耳炎患者实施开放式改良乳突根治术中骨粉的应用效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2018年9月～2019年9月本院收治的20例慢性化脓性中耳炎患者， 其中男女比例12︰8， 年龄25～69岁， 平均年龄（45.34±12.61）岁。所有患者颞骨CT均显示为硬化型乳突。

1. 2 方法 所有患者均行开放式改良乳突根治术并采用骨粉行乳突腔填塞治疗。于患者耳后做一切口， 将患者的皮肤以及皮下组织切开， 保留乳突鼓膜。于患者的颞线水平位置处做第一切口， 向后切开;并于患者耳后沟做出第二切口， 第一切口及第二切口在前方相互连接。实施钝性分离， 将乳突骨皮质暴露在外， 取颞肌筋膜铺平准备待用。利用切割钻留取患者乳突骨皮质表面骨粉， 确保患者骨粉内不存在上皮组织残留。如果在开放过程中胆脂瘤暴露或是出现可疑气房， 应立即停止留取骨粉。实施开放式改良乳突根治术， 患者乳突轮廓化， 将患者鼓室以及乳突内胆脂瘤组织能够彻底清除， 开放气房， 磨低面神经嵴。手术中应注意将患者上鼓室外侧壁开放， 确保前上鼓室不存在病变残留， 实施鼓室成形。根据患者的实际情况为其修补鼓膜， 利用完全型人工听骨或是部分型人工听骨为患者重建听骨链， 利用骨粉为患者重建上鼓室外侧壁。将骨粉铺平， 利用棉片轻压， 吸取骨粉水分并将其压紧， 并涂抹少量的透明质酸钠凝胶， 利用小块颞肌筋膜为患者修补鼓膜， 利用余下的骨粉对乳突腔进行填塞， 同时修补患者的乙状窦前臂以及乳突天盖的骨质缺损， 填塞乳突尖以及窦脑膜角， 部分患者存在上半规管周围以及气房区域骨质， 因为其实施填塞， 从而缩小乳突腔， 并使乳突腔能够呈光滑状态， 与正常耳道形态接近， 骨粉处理方式同上;将剩余颞肌筋膜全部铺在患者的乳突腔内， 尽可能的将骨粉完全覆盖;实施耳甲腔成形， 同时应在面神经嵴上铺外耳道皮瓣。筋膜表面应当采用止血纱布进行覆盖， 并在患者乳突腔内填塞胶原蛋白海绵块以及纱条， 为患者分层缝合伤口， 并实施加压包扎。手术结束后10 d将纱条去除， 为患者换药， 直至患者乳突腔完全上皮化。

1. 3 观察指标 观察患者手术结束后的鼓膜形态以及乳突腔形態， 同时分析术腔完全上皮化时间以及患者术后听力改善情况。

2 结果

手术结束后为患者随访1～5个月， 参与研究的20例患者均为干耳。手术结束后， 与正常耳道相比， 术后乳突腔的光滑完全上皮化术腔较为宽大， 术腔不存在异常凹陷现象， 且患者鼓膜完整。未发生筋膜脱落、移位以及坏死现象， 不存在骨粉散落现象;其中2例患者出现肉芽， 但经过换药后症状好转。患者的术腔完全上皮化时间为28～29 d， 平均术腔完全上皮化时间（26.5±1.35）d。20例患者中， 14例患者实施人工听骨听力重建， 5例患者由于鼓室内存在大量肉芽或是存在瘢痕粘连现象导致听力重建条件不足， 未实施听力重建干预;3例患者手术前经听力检测后显示患者存在重度感音神经性聋， 为其实施听力重建。14例实施听力重建的患者中， 6例采用部分型人工听骨， 8例采用完全型人工听骨。患者的平均听力提高（11.74±1.83）dB， 听力重建效果良好。

3 讨论

采用开放式乳突根治术治疗的患者， 由于手术结束后出现乳突结构的变化， 常会存在不易干耳以及佩戴助听器不良等问题， 实施乳突腔填塞的主要目的是为了将患者的乳突腔体积缩小， 从而使患者的正常生理功能能够恢复。有研究得出， 乳突腔缩小对于恢复患者咽鼓管功能有一定的积极意义。开放式乳突根治术治疗后通常会形成一个较正常外耳道更加宽大的腔。在实施开放式乳突根治术时关键之处是切除累及患者上鼓室病变， 因此， 在患者的鼓室天盖下方位置处可能会形成一个形状不规则的口袋型结构， 同时会导致鼓膜失去附着点。除此之外， 治疗结束后可能会在患者的水平半规管上方气房后、水平半规管上方、面神经外侧膝和乳突天盖之间产生较深的缝隙， 将突尖气房充分清除后会在患者的面神经段后产生口袋型结构。与此同时， 在手术结束后患者的乙状窦前、面后气房和窦脑膜角以及后半规管周围均会出现一些不规则凹陷。由于受到上述因素的影响， 导致患者的乳突腔出现不规则形态， 对手术结束后患者的乳突腔引流以及通风产生影响， 导致患者术后不干耳[3， 4]。

开放式乳突根治术的术腔填塞主要是为了能夠使患者术后乳突腔成为光滑的、外口较大的与桶型较为接近的结构， 且该结构与正常耳道的结构相似， 对于耳道通风、佩戴助听器以及清理外耳道等具有一定的积极意义。开放式乳突根治术后患者听力重建， 需要患者的鼓室能够维持一定空间形态， 保持鼓膜形态正常， 将上鼓室开放后应重建上鼓室外侧壁， 确保听力重建效果良好。在为患者清除病变的基础上， 为其实施开放式乳突根治术后乳突填塞的临床研究相对较多， 现阶段临床应用的填塞方法多种多样， 填塞物的效用主要分为两种;①能够缩小患者的乳突腔体积， 使乳突腔形态能够得到改善;②使软组织瓣能够促使患者乳突腔上皮化加快[5， 6]。根据填塞物的来源可以将其划分为自体组织以及羟基磷酸钙等异体材料。自体材料中主要包括游离组织以及带蒂组织， 游离组织中主要包括骨片、骨粉、脂肪、软骨以及筋膜等， 带蒂组织包括蒂在上方的颞肌肌瓣、蒂在下方或是蒂在前方的耳后骨膜瓣以及耳后肌瓣、带蒂颞肌筋膜等。在开放式乳突根治术后乳突填塞中最为理想的填塞物应当为组织相容性良好、不会出现移位现象， 且能够长期维持稳定体积， 不易发生感染， 且为患者再次实施手术时能够轻易将其移去。有研究指出， 在手术结束后， 带蒂鼓膜瓣尖端可能出现挛缩现象， 导致形成上鼓室内陷以及囊袋， 并且在乳突根治术中获得的软骨量相对较小， 不能满足患者的乳突填塞需求。除此之外， 不论是带蒂肌肉组织或是不带蒂肌肉组织， 在实施填塞之后均尤发生组织坏死以及组织萎缩的可能性， 继而导致患者乳突腔出现再次扩大的症状， 而患者的脂肪组织则存在较大的液化坏死风险[7， 8]。

近几年来， 在开放式乳突根治术中骨粉得到了广泛应用， 同时与各种骨膜瓣、肌骨膜瓣以及游离筋膜联合使用， 在治疗中取得了良好的治疗效果。骨粉属于乳突腔填塞材料， 在实际的应用过程中， 能够长时间维持一定体积， 且坏死率以及萎缩发生率较低， 经观察， 在填塞组织内能够看到骨反应， 其中有新骨形成。手术结束后， 经CT检查显示患者经过一段时间的骨化后， 骨粉填塞区域的骨密度有明显增多现象， 且具有良好的组织塑形， 体积未出现缩小变化， 在实际应用过程中具有显著应用价值[9， 10]。本研究结果显示， 在开放式乳突根治术中应用骨粉后， 20例患者均为干耳， 患者术后鼓膜形态趋于正常， 乳突腔体积明显缩小;平均术腔完全上皮化时间为（26.5±1.35）d。其中14例患者实施人工听骨听力重建， 平均听力提高（11.74±1.83）dB， 听力重建效果良好， 这提示在开放式乳突根治术中应用骨粉效果良好。

综上所述， 在开放式改良乳突根治术术腔中实施骨粉填塞， 术腔表面光滑， 且愈合时间短， 患者的鼓膜形态良好， 听力重建效良果好， 值得推广。

参考文献

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[收稿日期：2020-04-07]