老年性顽固性鼻出血的鼻内镜治疗及疗效分析

黄若葵 柴先奇 丁明虹

【摘要】 目的 探讨老年性顽固性鼻出血的鼻内镜治疗疗效。方法 76例老年性顽固性鼻出血患者， 随机分为对照组与观察组， 各38例。对照组使用传统鼻孔填塞法治疗， 观察组使用鼻内镜手术治疗。比较两组的疗效、并发症发生率、复发率。结果 观察组治疗总有效率94.74%高于对照组的71.05%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率2.63%与对照组的5.26%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。观察组复发率5.26%低于对照组的31.58%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年性顽固性鼻出血的鼻内镜治疗的疗效显著， 能阻断出血部位血供， 达到良好止血效果， 抑制复发， 且并发症发生率低， 具有积极的临床意义。

【关键词】 顽固性鼻出血;鼻内镜;疗效;复发;并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.038

顽固性鼻出血是一种特殊的鼻出血类型， 多为动脉性出血， 呈阵发性、反复发作， 迁延不愈， 较难根治。老年人是顽固性鼻出血的主要人群之一， 发病原因可由鼻腔疾病引起， 也可由全身疾病引起， 但以全身疾病较多[1]。老年顽固性鼻出血与其他年龄段顽固性鼻出血有明显不同， 老年性顽固性鼻出血的出血量多， 且出血部位深， 病情严重者可导致失血性休克， 危及生命。因此， 临床治疗老年性顽固性鼻出血的关键在于快速明确病因、探明出血部位、有效止血。传统鼻孔填塞治疗虽有一定疗效， 但盲目性大， 给患者的痛苦也较大， 且去除填塞后容易复发， 总体疗效有限[2]。鼻内镜下寻找出血点， 并选择适宜的方法， 如电凝、微填塞等， 达到快速止血、防止再出血的目的， 效果良好[3]。本研究进一步分析老年性顽固性鼻出血的鼻内镜治疗及疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将2015年1月～2019年10月在本院耳鼻喉科治疗的76例老年性顽固性鼻出血患者作为研究对象， 随机分为对照组与观察组， 各38例。观察组男22例， 女16例;年龄61～85岁， 平均年龄（72.3±6.8）岁;病程7 d～3个月， 平均病程（1.5±0.5）个月;左侧鼻出血20例， 右侧鼻出血17例， 双侧鼻出血1例。

对照组男23例， 女15例。年龄61～87岁， 平均年龄（72.7±7.0）岁;病程5 d～2个月， 平均病程（1.4±0.4）个月;左侧鼻出血19例， 右侧鼻出血18例， 双侧鼻出血1例。所有患者均行常规检查后确诊为老年性顽固性鼻出血， 出血次数≥3次， 出血量在20～300 ml;排除凝血功能障碍、精神或认知障碍等;两组的年龄、性别、病程、出血部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。兩组病因分析见表1。

1. 2 方法 对照组使用传统鼻孔填塞法。观察组实施鼻内镜手术：全身麻醉， 仰卧位， 在鼻内镜下视情况行射频或局部填塞止血， 采用 0°、30°、70°鼻内镜（杭州桐庐尖端医光器生产）， 在 0°鼻内镜下清除鼻腔内血液及血凝块， 辨别出血部位， 术前配制好1%丁卡因和0.1%肾上腺素混合液， 用棉片蘸取， 填入疑似出血部位， 收缩、麻醉鼻腔黏膜， 进一步确认出血部位， 沿着出血的方向边吸引边寻找， 依次检查各鼻内结构， 必要时更换30°鼻内镜， 便于查看隐蔽部位， 将中鼻甲、下鼻甲内移， 检查中、下鼻道， 确定出血部位， 一般表现为2～3 mm长的粟粒样、乳头状或火山口状的凸起， 触之即有出血， 根据患者不同的出血部位及出血状态选择适宜的止血方法[4]。①双极电凝止血。用电凝吸引器对准出血点周围2～3 mm做间断环状凝固， 最后凝固出血点、封闭血管， 当局部黏膜呈白色且出血停止， 局部涂布生物蛋白海绵， 结束操作[5]。②局部微填塞止血。对于出血部位较深者， 虽能在鼻内镜下明确出血点， 但电凝吸引器无法到达， 这时可使用适宜大小的填塞物， 进行局部微填塞， 对于使用不可吸收的填塞物， 在术后48～72 h内在鼻内镜下取出， 对于全身状况较差的患者， 使用可吸收材料， 避免了再次取出[6]。两组均给予对症治疗， 如抗炎、止血、并控制血压、血糖等。

1. 3 观察指标及判定标准 观察两组临床疗效、并发症发生率、复发率。疗效判定标准：显效：治疗后无鼻出血， 将填塞物取出1周内无出血;有效：治疗后1周内再次发生鼻出血， 但再次治疗后停止;无效：治疗后仍有鼻出血， 再次治疗也未完全停止， 或停止后时有复发[7]。总有效率=显效率+有效率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组疗效比较 观察组治疗总有效率94.74%高于对照组的71.05%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率2.63%与对照组的5.26%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 3 两组复发率比较 观察组复发率5.26%低于对照组的31.58%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

顽固性鼻出血是一种难治性鼻出血类型， 老年性顽固性鼻出血的病情更为复杂， 大多由全身疾病并发而来， 且多为动脉破裂出血， 出血量大， 止血困难， 容易反复发作。老年人大多存在鼻黏膜萎缩、血管壁脆性增加、基层纤维变性等问题， 导致血管弹性差、易破裂， 黏膜缺乏收缩力， 一旦发生出血， 难以自止， 病情较为顽固[8]。本病治疗的关键在于找准出血点并采取适宜的止血方法。传统局部填塞法盲目性较大， 对于发生于鼻腔中后部的隐蔽出血难以达到压迫止血的目的， 可造成无效填塞， 整体疗效一般。同时反复的鼻内填塞明显增加了患者的痛苦， 还可导致机体二氧化碳分压升高， 氧分压降低， 甚至造成心脑血管意外的发生[9]。

近年来， 鼻内镜微创治疗在鼻腔疾病中应用广泛， 其配备精密的光学设备， 具有良好的照明作用， 能够使术者清晰观察鼻腔内结构， 明确鼻道内构造， 确保了精确定位出血点， 并可根据出血部位及出血点大小选择适宜的止血方法。对于鼻中隔面及黎氏区的出血， 可直接在鼻内镜观察并明确， 直接行电凝止血， 电凝能促使组织蛋白热凝固， 血管闭塞， 效果确切。对于中鼻甲、中鼻道出血者， 若能在鼻内镜下发现出血点， 则直接电凝止血， 若出血不明， 则电凝后用明胶海绵或止血纱布填塞， 个别需开放筛窦后才能止血。对于下鼻甲、下鼻道出血者， 在鼻内镜下较难发现， 需要仔细寻找， 对出血点电凝止血即可， 若创面有渗血， 可辅助明胶海绵填塞， 以确保止血效果。而对于鼻腔顶端、嗅裂等较为隐蔽的部位， 鼻内镜下暴露困难， 可更换30°或70°内镜， 仔细查找， 给予电凝止血， 若电凝无法达到， 可改为微填塞止血。对于鼻咽癌者放疗所致出血者， 在晚期可发生大出血， 需要前后鼻孔填塞， 且效果不佳， 预后差， 直接危及生命。对于鼻腔后端吴氏区、鼻咽部出血， 需排除血管瘤、鼻咽癌的可能， 明确出血病因， 必要时给予介入血管栓塞。对于无法明确出血部位者， 如排除筛前动脉出血， 可直接电凝蝶腭动脉， 从而阻断鼻腔大部分血供， 达到良好止血效果[10]。因此， 鼻内镜下治疗可准确定位出血点， 使用个体化止血方法， 达到确切止血效果。

本研究结果显示， 观察组治疗总有效率94.74%高于对照组的71.05%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组复发率5.26%低于对照组的31.58%， 差异有统计学意义（P<0.05）。充分证明了老年性顽固性鼻出血的鼻内镜治疗的疗效确切， 明显优于传统填塞止血方法。观察组并发症发生率2.63%与对照组的5.26%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。這可能是由于出血点部位隐蔽， 手术空间狭小， 内镜下电凝或微填塞不彻底， 导致术后再次出血。

综上所述， 老年性顽固性鼻出血的鼻内镜治疗有确切的疗效， 操作简单， 针对性强， 止血彻底， 起效快， 并发症及复发率低， 有助于恢复鼻腔内正常生理功能， 值得在临床推广使用。

参考文献

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[3] 陈欣， 汪艳萍， 彭秀丽. 鼻内镜下双极电凝治疗老年人顽固性鼻出血38例疗效分析. 蚌埠医学院学报， 2011， 36（4）：359-360.

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[9] 潘阳春， 王军， 余良才. 鼻内镜下低温射频在治疗老年顽固性鼻出血的应用. 基层医学论坛， 2010， 14（9）：800-801.

[10] 赵春红， 李玉杰. 全麻下鼻内镜治疗老年顽固性鼻出血的临床观察. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2013， 19（1）：82-83.

[收稿日期：2020-03-23]