冠状动脉造影正常胸痛患者谷氨酰转肽酶表达水平及与冠状动脉微循环阻力指数的相关性

（青海省心脑血管病专科医院 青海 西宁 810012）

胸痛是一种常见的可危及生命的症状。引起胸痛的原因有很多，包括心源性胸痛和非心源性胸痛[1]。心源性胸痛多由缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及理化因子等刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动上传至大脑皮质痛觉中枢引起[2]。冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）是经股动脉或桡动脉穿刺将特殊导管插至冠状动脉开口，将造影剂注入冠状动脉判断其有无病变的一项技术[3]。临床常将CAG 作为诊断心源性胸痛的手段，但有研究表明，一些具有典型心绞痛或缺血性胸痛症状患者的CAG 可显示正常或仅有轻度狭窄[4]。有研究发现，胸痛患者CAG 结果阴性可能与冠状动脉微循环异常有关[5]。冠状动脉微循环系统由冠状动脉微血管、毛细血管和微静脉构成，其主要作用是调节心肌血流灌注参与心肌供血过程[6]。冠状动脉微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance, IMR）为评估冠状动脉微循环异常的定量指标，可准确评估冠状动脉微循环状态且不受新外膜血管的影响[7]。有研究发现，冠状动脉中度狭窄伴胸痛患者IMR 升高[8]。正常人血清谷氨酰转肽酶主要来源于肝脏，常作为评估肝脏功能的指标。近年研究发现，谷氨酰转肽酶与冠脉狭窄程度呈正相关，并对病情严重程度有提示价值[9]。本研究旨在探讨CAG 正常的胸痛患者谷氨酰转肽酶的表达水平及其与IMR 的相关性，希望为临床诊断提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年6月在青海省心脑血管病专科医院就诊的103 例患者作为研究对象。其中，男性52 例，女性51 例；年龄35～75 岁，平均（54.69±6.54）岁。纳入标准：①均进行CAG 检查；②签署知情同意书。排除标准：①有器质性心脏病、肝肾功能不全；②具有CAG 检查相对禁忌证；③精神病或不能配合研究。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集入院后收集患者一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）家族史、糖尿病史、高血压史、高血脂症史、吸烟史及饮酒史，计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）。

1.2.2 CAG 检查术前完善超声心动图、X 射线片、血生物化学指标、三大常规及凝血指标等检查，排除手术禁忌证。患者头朝向C 臂，右臂外展45°置于右手支撑板上，腕部垫纱布卷充分暴露桡动脉，消毒范围为指尖至肘关节；同时消毒股动脉穿刺点，铺巾后操作者穿铅衣。经桡动脉搏动较强处入路，避开体表静脉于皮下打一皮丘后再进针，回抽未见血液继续推注盐酸利多卡因注射液（芜湖康奇制药有限公司，国药准字H34020932）进行局部麻醉；局部麻醉后操作者以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处针尖斜面朝上沿局麻针眼进针，针身与患者上肢大约成30～60°，沿血管走形缓慢进针回血后撤出穿刺针内针，缓慢外撤穿刺外鞘待回血良好后送入直导丝，导丝送入过程中助手用左手按压住血管穿刺点附近血管防止送入过程中出血。沿导丝切开皮肤后送入血管鞘，置鞘成功后连接装有预先配置好的鸡尾酒（肝素钠注射液（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32023409）60～80 IU/kg、盐酸维拉帕米注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021343）2.5 mg、硝酸甘油注射液（北京益民药业有限公司，国药准字H11020289，200μg），回抽见血后注入鸡尾酒，注射完毕后将三联三通与造影剂和压力感受器联通。将J型导丝沿导管送入主动脉至主动脉窦底盘圈后沿导丝送入造影导管，到位后再次排气连接三联三通将其竖立再次回抽少量血液。反复排气后操作者左前斜位右手旋转导管左手进退导管，导管开口朝向非右冠状动脉开口方向送至窦底，旋转导管至右/左冠状动脉开口方向达右/左冠状动脉开口，导管到位后观察有创压力曲线。当证实压力曲线正常后，再次冒烟证实导管在右冠状动脉开口，同时观察导管与冠状动脉同轴性及导管进入冠状动脉开口的深浅程度及时进行调整。行多体位采集电影，右冠状动脉（左前斜位、左前斜位+头位）、右冠状动脉（右前斜位+足位、右前斜位+头位、左前斜位+头位、正位+头位）。采集结束后拔出造影导管将桡动脉止血器气囊上绿点对准标记的穿刺内口，固定后向气囊中打入15～20 ml气体，4～6 h 去除包扎器，换纱布加压包扎止血。结果判读[10]：无狭窄，狭窄面积＜30%提示轻度狭窄；狭窄面积30%～＜50%提示中度狭窄；狭窄面积50%～＜90%提示重度狭窄；狭窄面积≥90%提示次全闭塞；无血流提示完全闭塞。

1.2.3 IMR 测量压力导丝放平将其前端感应器置于生理盐水中校零，在不带侧孔的6 F 指引导管引导下送至导管开口，校正压力及温度使导丝头端压力感受器压力与指引管压力相等，继续推送导丝至冠状动脉总长的2/3 处，调节动脉生理检测仪[购于圣犹达医疗用品（上海）有限公司，型号12711]至CFR 界面，推注100～200μg 的硝酸甘油保持血管容积，连续推注3 ml 生理盐水3 次，取3 次基线水平传导时间平均值。推注三磷酸腺苷二钠注射液（江西科伦药业有限公司，国药准字H20052583）140μg/kg/min，快速推注3 ml 生理盐水3 次，取3 次最大充血状态下传导时间平均值（Tmn）；同时记录该状态下冠状动脉压力平均值（Pd），IMR=Tmn×Pd。当出现以下情况时终止输注三磷酸腺苷二钠注射液：溶液输注完毕；双肺有哮鸣音；严重心绞痛伴ST 段明显改变；出现严重心律失常或重度房室传导阻滞；出现头晕、恶心等症状且血压＜85/55 mmHg。测量过程中受试对象有1 例出现恶心症状，暂停输注后缓解。本研究对象测得患者冠状动脉前降支IMR 范围为5.53～67.98，以IMR 中位数（22.32）作为分组依据，将患者分为IMR 正常组（IMR＜22.32）58 例 和IMR 升高组（IMR ≥22.32）45 例。IMR 正常组男性32 例，女性26 例；年龄35～68 岁，平均（52.36±6.58）岁。IMR 升高组男性20 例，女性25 例；年龄38～75 岁，平均（53.21±6.53）岁。

1.2.4 各项生物化学指标检测入院后第2 天晨抽取患者空腹肘静脉血4 ml 置于抗凝血管内，利用全自动生化分析仪（美国贝克曼公司，型号AU5800）检测患者血清谷氨酰转肽酶、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血小板（PLT）及血红蛋白（Hb）水平。

1.3 观察指标

比较两组患者一般资料、生物化学指标及IMR，并对生物化学指标及IMR 进行相关性分析。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或以中位数[M（P25，P75）]表示，比较用t检验或秩和检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；相关分析用Pearson 法，影响因素的分析用多元线性回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

IMR 正常组与IMR 升高组年龄、BMI、性别、CAG 结果、冠心病家族史、高血脂症史、吸烟史和饮酒史比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。IMR 正常组与IMR 升高组糖尿病史和高血压史比较，差异有统计学意义（P＜0.05），IMR 升高组多于IMR正常组。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者生物化学指标及IMR 比较

IMR 正常组与IMR 升高组FPG、TC、LDL 和Hb水平比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。IMR 正常组与IMR 升高组TG 和PLT 水平比较，经Mann-WhitneyU检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。IMR 正常组与IMR 升高组谷氨酰转肽酶和HDL 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），IMR升高组患者血清谷氨酰转肽酶水平高于IMR 正常组，而HDL 低于IMR 正常组。IMR 正常组与IMR 升高组IMR 比较，经Mann-WhitneyU检验，差异有统计学意义（P＜0.05），IMR 升高组高于IMR 正常组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者生物化学指标及IMR 比较

2.3 各项生物化学指标与IMR 相关性分析

经Pearson 相关分析得出，IMR 与FPG、TG、TC、LDL、PLT 和Hb 无相关性（P＞0.05）；而IMR与谷氨酰转肽酶呈正相关（P＜0.05），与HDL 呈负相关（P＜0.05）。见表3。

2.4 IMR 影响因素多元线性回归分析

以谷氨酰转肽酶和HDL 为自变量，以IMR 为因变量。用多元线性回归分析得出，血清谷氨酰转肽酶水平是IMR 的独立影响因素（P＜0.05）。见表4。

表3 各项生物化学指标与IMR 的相关系数

表4 IMR 影响因素多元线性回归分析参数

3 讨论

胸痛分为心源性和非心源性两种类型：心源性胸痛主要包括冠心病、各种类型心绞痛及急性心肌梗死等；非心源性胸痛主要包括胸膜炎、肺炎、纵隔疾病、反流性食管炎及心理-精神性疾病等[11]。曾光豪[12]等回顾性分析85 例急性胸痛患者资料发现，心源性胸痛患者病因以急性冠脉综合征为主（72.23%），非心源性胸痛患者病因以肺部疾病为主（58.06%），心源性胸痛患者死亡率明显高于非心源性胸痛患者。CAG 检查是目前临床判断冠状动脉病变最安全可靠的有创手段，但在一些微小病变上敏感度不高[13]。夏华松等[14]研究发现，冠状动脉病变与外周微循环功能密切相关。人体内微动脉和前微动脉的容量占整个冠状动脉系统的95%及以上。正常情况下前微动脉与微动脉的血流阻力依次增大，前微动脉主要控制到达微动脉的血流和血压，微动脉主要保证血流量与心肌耗氧量的相对稳定。IMR 是反映冠状动脉微循环的指标，廖念西等[15]通过研究发现，IMR 是一项简单可靠的微循环损伤评估指标，可用于冠心病等多种疾病病情判断及治疗。正常人体中谷氨酰转肽酶存在于肝、肾、脾、胰、心、脑、肺及骨骼等组织中，其中以肝脏含量最多常作为评估肝脏功能的指标。梁金花等[16]研究发现，高血压患者血清谷氨酰转肽酶水平与左心质量指数呈负相关，提示监测血清肝酶变化对左心室重构的早期诊断具有重要意义。大量研究证实，谷氨酰转肽酶作为炎症因子，与糖尿病、高血压等血管病变相关[17]。

目前国内外对IMR 临界值并未有统一标准，大多文献均以测得的IMR 平均值或中位数作为临界值分组研究。本研究以IMR 中位数（22.32）作为分组依据，将患者分为IMR 正常组（IMR＜22.32）和IMR 升高组（IMR ≥22.32）进行分析。结果显示IMR 升高组患者糖尿病史及高血压史所占比例明显高于IMR 正常组。提示IMR 不受患者年龄、BMI、性别、冠心病家族史、高血脂症史、吸烟史及饮酒史影响，受糖尿病及高血压影响。分析原因如下：①糖尿病患者体内呈持久性高血糖状态，有研究表明慢性血糖波动是导致患者发生冠状动脉狭窄的独立危险因素[18]；②高血压患者血浆黏度、红细胞沉降率、血清超敏C 反应蛋白及24 h 尿蛋白定量增高，左心室质量指数及舒张功能减退有关[19]。本研究还发现，IMR 升高组患者血清谷氨酰转肽酶水平、IMR 高于IMR 正常组，而HDL 低于IMR 正常组，提示IMR 升高可能与炎症反应导致HDL 水平降低及谷氨酰转肽酶水平升高引起冠状动脉血流缓慢有关，临床应重视测量IMR 同时积极进行保肝治疗以降低胸痛患者冠状动脉微循环障碍发生风险[20]。通过Pearson 相关性分析得出，IMR 与血清谷氨酰转肽酶呈正相关，与HDL 呈负相关，提示血清高水平谷氨酰转肽酶与低水平HDL 可能影响冠状动脉微循环。进一步多元线性回归分析得出，血清谷氨酰转肽酶水平是影响IMR 的独立因素。

综上所述，血清谷氨酰转肽酶高水平表达可能参与CAG 正常胸痛患者冠状动脉微循环障碍，导致IMR 升高。