鼻腔冲洗在经鼻-蝶垂体瘤切除术患者中的应用研究

许 欣，王 巍，张玉坤，黄青花，孔虹雁

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

经鼻-蝶垂体瘤切除术现已广泛应用于临床，具有创伤小、肿瘤切除彻底、恢复快、反应轻、安全性高、损伤少等特点[1-2]，但由于手术中内镜对鼻腔黏膜的损伤，造成鼻黏膜纤毛自净功能受损、粘连形成和窦口的阻塞以及手术后鼻腔内陈旧性血块积聚，使患者在术后较长的时间内有鼻塞、鼻腔异味、鼻腔流液等鼻部症状，困扰患者的休息与睡眠，影响其生活质量。等渗盐水鼻腔冲洗现已被广泛运用于鼻窦炎的治疗。鉴于该方法在治疗鼻窦炎方面的效果，本研究试图将该治疗方法运用于经鼻-蝶垂体瘤切除术患者的术后护理中,探究这一治疗方法在该手术患者中的可行性及安全性,以及对患者术后鼻部症状及术后生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究已通过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会审核。纳入标准：浙江大学医学院附属第二医院神经外科一病区住院患者，接受经鼻-蝶垂体瘤切除术，能配合进行鼻腔冲洗及评估；患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除标准:临床资料不全，术前已存在蝶窦炎，术中内镜或显微镜观察下有脑脊液漏,术后医生评估有脑脊液漏风险,不能配合调查研究者。脱落标准：中途退出研究，术后鼻腔冲洗<2次。2017年8月至2018年8月，符合纳入和排除标准的患者103例，按照随机数字表分为观察组52例和对照组51例,干预过程未发生脱落病例。两组患者一般资料的比较见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

表1(续)

1.2 干预方法

1.2.1对照组

采用常规经鼻-蝶垂体瘤切除术护理。术前3 d，呋麻滴鼻剂0.05 ml、氧氟沙星滴眼液1滴滴鼻每天2次，直到手术当天为止；术前1 d，清洁双鼻腔、剪鼻毛，注意勿损伤鼻腔黏膜。术后保持鼻部创口敷料清洁干燥，术后1～3 d内根据术中创口大小拔除鼻腔纱条，并观察鼻腔内有无液体流出，鉴别是否为脑脊液，如有脑脊液鼻漏，取平卧位，鼻腔内禁止冲洗、滴药，禁止从鼻腔内吸痰，插胃管，防止逆行感染；如有鼻塞用呋麻滴鼻剂滴鼻。加强健康宣教：指导患者勿做增加颅内压的动作，如避免剧烈咳嗽，打喷嚏和擤鼻涕，用力排便等，防止脑脊液漏发生；鼻腔中鼻痂不要用手抠，应待其自行脱落。出院后定时复查，有不适及出现清水样液体从鼻腔中流出及时就诊。

1.2.2观察组

在对照组基础上术后增加鼻腔冲洗，1次/d，连续冲洗2 d。患者在经鼻-蝶垂体瘤切除术后，双侧鼻腔纱条拔除后当天，医生评估患者排除脑脊液漏风险。准备好sinupulse鼻腔冲洗器，常温下等渗盐水500 ml。将等渗盐水500 ml倒入sinupulse鼻腔冲洗器内，将喷头对向接水盆，打开sinupulse鼻腔冲洗器电源开关，按压手柄处排水按钮3～5下，排出管内空气。患者取坐位，将鼻腔冲洗器的橄榄头端塞入鼻前庭，将接水盆放于患者颏下，低头30°，张嘴，冲洗时勿说话，勿做吞咽动作，持续按压手柄处开关，冲洗液即可通过冲洗头进入鼻腔及鼻咽部，嘱患者自然张口，用口平静呼吸，冲洗液由另一侧鼻孔或经口流出，一侧冲洗干净后以同法冲洗对侧，先冲洗鼻腔堵塞较重的一侧，再冲洗对侧。洗毕，嘱患者头向前倾，让鼻腔内残余冲洗液排出。注意事项：若冲洗时出现咳嗽、呕吐、喷嚏等不适现象，立即停止，稍待片刻后再冲洗；洗鼻过程中要张嘴呼吸，最好发出“啊”的声音，防止水进入气道，如嘴里有水流出，不要吞咽，让其自然流下，若冲洗时出现耳痛等现象，停止冲洗，做吞咽动作，待耳痛缓解后再作冲洗；如冲洗时出现出血等情况，停止冲洗，并根据患者的出血量采取按压局部鼻翼、冰袋冷敷、膨胀海绵填塞止血等方法止血。

1.3 效果评价

术后12周内通过电话随访、门诊复诊等方式由研究组成员医生确认患者术后相关并发症的发生情况。在鼻腔纱条拔除当天、第2天、1周、4周及12周由研究组成员护士通过面谈、电话随访等方式以患者自我评价为主评估患者的鼻部症状。在鼻腔纱条拔除当天、4周及12周由研究组成员护士以患者自我评价为主评估患者的生活质量。

1.3.1并发症

包括术后鼻衄、脑脊液漏(术后早期不发生，一般后期出现)、蝶窦炎等并发症。鼻衄：出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血或呕血。脑脊液漏：如患者有头部外伤史、颅底手术史，鼻腔出现间断或持续流清水样液，高度提示脑脊液鼻漏，结合漏出液葡萄糖定量>1.67 mmol/L即可定性诊断。蝶窦炎：根据2008年中华医学会慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(CPOS-2008)，术后超过12周仍有蝶窦炎的症状、体征、影像学特点者，即可诊断为蝶窦炎。

1.3.2鼻部症状情况

采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者鼻部症状。鼻部症状包括鼻塞、鼻分泌物或后鼻漏、面部疼痛或胀满感、鼻腔异味、鼻腔干燥、嗅觉障碍、头昏或头痛7个症状，每个症状采用VAS评价，0分表示无症状，10分表示症状最严重。评估时让患者标出能代表自己症状严重程度的分数。

1.3.3生活质量

采用鼻腔鼻窦结局测量-20(SNOT-20)量表评价患者术后的生活质量。左可军等[3]对该量表做过修订和测试认为SNOT-20量表中文版具有较好的可行性、信度、效度、尺度、灵敏度和反应度。该量表包括必须擤鼻涕、打喷嚏、流清鼻涕、咳嗽、鼻涕向后流、流黏液鼻涕、耳胀满感、头晕、耳痛、面疼痛压迫感、难以进入睡眠、夜间睡眠苏醒、缺乏高质量睡眠、睡醒后疲乏、疲劳、工作效率下降、注意力不集中、沮丧躁动易怒、忧愁、尴尬等20项，每个项目分别分为无困扰(0分)、轻度困扰(1分)、中度困扰(2分)、重度困扰(3分)，分鼻部相关症状(10项)、活力(5项)、社会功能(2项)和情感职能(3项)4个维度分别计分，得分越高,说明相关维度问题越严重。

1.4 统计学方法

用EpiData 3.1软件进行双人录入，并进行核对，建立数据库，应用SPSS 25.0统计学软件进行统计处理和分析。计数资料用x2检验或Fisher精确检验。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数，采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组患者术后并发症发生情况较低，经比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较

2.2 两组患者术后鼻部症状评分的比较

两组患者术后不同时间鼻塞、鼻分泌物或后鼻漏、面部疼痛或胀满感、鼻腔异味、鼻腔干燥、嗅觉障碍、头昏或头痛评分的比较见表3。

表3 两组患者术后不同时间鼻部症状评分的比较

2.3 两组患者术后不同时间SNOT-20量表各维度评分的比较

术后不同时间SNOT-20量表各维度评分观察组低于对照组，见表4。

表4 两组患者术后不同时间SNOT-20量表各维度评分的比较

3 讨论

3.1 经鼻-蝶垂体瘤切除术后等渗盐水鼻腔冲洗的安全性和可行性

本研究结果显示，两组患者术后并发症的发生情况比较无统计学意义,说明术后行等渗盐水鼻腔冲洗并不会增加脑脊液漏或鼻衄等并发症发生的风险,提示该方法是安全可行的。对于手术中或术后病房观察康复期间未出现脑脊液漏而在术后1～2个月出现该并发症，史荣芬[4]、李振举等[5]认为可能的原因：术中需用磨钻磨开鞍底骨质,鞍底咬钳扩大鞍底骨窗后才能看到肿瘤行切除手术,肿瘤摘除后需重建鞍底,用明胶海绵填塞支撑鞍底,生物胶封闭。术后1～2个月填塞的材料开始吸收，如果患者此时自身组织尚未完全修复鞍底骨窗则容易出现脑脊液漏。经鼻-蝶垂体瘤切除术后患者忌用力排便、打喷嚏、擤鼻涕等会增加颅内压力的动作，而随着患者离开医院的环境、时间的推移，患者的依从性会逐渐减弱，如果患者出现上述动作时可使菲薄的鞍膈产生撕裂，出现脑脊液漏。对照组1例鼻衄并发症出现在患者出院后半个月，考虑因患者鼻腔中结痂脱落引起。经鼻-蝶入路垂体瘤切除术后并发蝶窦炎的主要原因有:术中未充分打开蝶窦前壁，导致术后窦口容易堵塞，引流不畅[6]；术中鼻腔黏膜，尤其是蝶窦黏膜损伤过多，黏膜黏液-纤毛系统受损，导致蝶窦引流障碍[6]；术中修补鞍底时，填塞粗暴，材料铺放不够；术后未行鼻内镜定期检查处理，未能维持蝶窦口的引流通畅[7]。本研究两组患者术后均有并发蝶窦炎情况，但比较无统计学意义,考虑可能与鼻腔冲洗的次数较少及样本量不大有关。

3.2 等渗盐水鼻腔冲洗能改善经鼻-蝶垂体瘤切除术后患者鼻部症状

经鼻-蝶垂体瘤切除术由于手术中内镜对鼻腔黏膜的损伤，造成鼻黏膜纤毛自净功能受损、粘连形成和窦口阻塞以及手术后鼻腔内陈旧性血块积聚,继而患者术后出现相应的鼻部不适症状。鼻腔冲洗的确切作用及机制现在还不是很清楚，大多数研究者认为可提高黏膜纤毛功能，降低黏膜水肿，减少炎性因子，具有物理的或机械的清除作用[8-10]。笔者认为经鼻-蝶垂体瘤切除术的手术过程虽未对鼻腔结构有所改变，但鼻腔作为手术的一个通路，鼻腔黏膜，黏膜黏液-纤毛系统，嗅觉神经末梢难免受损，术后鼻腔分泌物过多不能快速引流，导致患者术后出现鼻塞、干燥、异味、嗅觉障碍，继而出现头痛头晕等症状。有效的等渗盐水鼻腔冲洗能充分发挥冲洗液的物理清除作用，有效清理鼻道窦口复合体部位的分泌物和痂皮，一定程度上加快术腔上皮化进程,降低黏膜炎症、水肿程度，促进纤毛摆动，清除鼻咽分泌物，保持鼻腔、鼻窦的通畅引流。在拔除鼻部纱条进行鼻腔冲洗第2天、1周、4周后观察组患者在鼻塞、鼻部分泌物或后鼻漏、面部疼痛或胀满感及鼻腔干燥症状改善上均优于对照组，显著提高患者的舒适度。陶春红等[11]报道：经鼻-蝶垂体瘤切除术后鼻腔冲洗对患者术后嗅觉的恢复有意义。本研究中嗅觉障碍在两组之间比较无统计学意义，考虑可能与本研究样本量不大及判断嗅觉障碍的方法不同有关，且术后12周后由于患者的术腔黏膜基本已完成上皮化进程,鼻腔黏膜纤毛传输系统功能、嗅觉神经功能已基本恢复。

3.3 等渗盐水鼻腔冲洗能提高经鼻-蝶垂体瘤切除术后患者的生活质量

生活质量是患者对自身健康的主观感觉，包括生理健康、心理健康和社会适应能力等多方面。SNOT-20量表从鼻部相关症状、活力、社会功能和情感职能4个维度来评估患者术后的生活质量。经鼻-蝶垂体瘤切除术中会进行鼻腔填塞，因此患者术后鼻部会有不舒适症状，而这进一步又会引起患者心理情绪上的紧张、焦虑，影响到患者的休息及参与社会活动的能力，表现在鼻部相关症状、活力、社会功能、情感等各方面的质量下降。本研究结果显示，术后不同时间观察组患者比对照组在鼻部相关症状、活力、社会功能和情感职能4个维度上有显著的改善，说明鼻腔冲洗在缓解患者鼻部不适症状的基础上能明显消除患者的紧张心理，使患者具有更好的活力，减少负性情绪的出现，在术后能更快地回归社会，提高了患者生活质量。

3.4 本研究不足

本研究为单中心、随机对照研究，在兼顾可行性的基础上，对照组和观察组在同一病区，对照组可能受到观察组的干扰，测量结果出现偏倚。同时本研究为期1年，样本量较小，希望在今后的研究中有更细致、大样本、多中心高质量的随机对照研究开展以验证本研究结论。