OSAHS患者的临床和多导睡眠图的性别差异分析

鞠佳君，王彦，张静，曹洁，陈宝元

（天津医科大学总医院呼吸科，天津300052）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床上最常见的睡眠呼吸疾病，主要表现为反复发生的上呼吸道完全或部分阻塞导致的血氧饱和度下降和睡眠片段化。既往研究发现OSAHS存在明显的性别差异[1-2]。但是到目前为止，这种性别差异在以诊所和社区人群为基础的研究中未得到很好的解释[2]。国外研究表明，不同性别OSAHS患者表现出不同的临床症状，男性OSAHS患者主要表现为嗜睡、打鼾和出现呼吸暂停等典型症状，女性患者主要表现为失眠、早晨头痛、疲劳和情绪紊乱等症状[3-4]。此外，女性OSAHS患者的多导睡眠图参数也不同于男性。与男性相比，女性的呼吸暂停低通气指数（AHI）较低[5]。本研究的目的是评估国内患者中性别对OSAHS患者人口统计学、临床症状和多导睡眠图参数的影响，并在大量OSAHS患者中确定女性OSAHS的预测因子，以便对女性OSAHS患者进行更精确的诊断。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年3月—2019年11月在天津医科大学总医院呼吸科睡眠中心经整夜的多导睡眠监测（PSG）确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的连续病例，患者均采集了包括年龄、性别、临床症状及Epworth嗜睡量表（ESS）评分在内的一般临床信息。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）总睡眠时间（TST）≥240 min。（3）AHI＞5 次/h。排除标准：（1）合并如失眠等其他睡眠障碍者。（2）有精神疾病而影响数据收集患者。（3）合并严重心肺部疾病和神经肌肉疾病等影响整夜睡眠呼吸监测对OSAHS诊断的患者。（4）合并不能合作行整夜睡眠呼吸监测的疾病，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷及脑梗死等患者。（5）信号采集或质量问题无法完成人工睡眠分析者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 由专业技术人员采集包括性别、年龄、身高、体重指数（BMI）、颈围、腰围、既往史、药物史和个人史等在内的一般临床资料及ESS评分。询问患者在打鼾、呼吸暂停、夜间憋醒、夜尿多、失眠、晨起头痛、晨起口干、日间嗜睡、记忆力减退、反酸烧心嗳气、情绪变化（易怒等）及焦虑等临床表现方面的情况。在下腹肋和髂嵴之间的最窄处测量腰围，在颈椎中段和环甲膜上缘之间的颈中部测量颈围。高血压病史是指有明确诊断的高血压或者目前使用降压药物。糖尿病病史是指有明确诊断的糖尿病或者目前接受降血糖治疗。要求患者自述吸烟情况、饮酒量。在病史中评估的失眠症状包括入睡困难、保持睡眠困难和清晨醒来。夜尿多症状是指患者夜间小便次数增加。日间嗜睡使用Epworth嗜睡量表（ESS）评定，得分高于10分被认为日间嗜睡。为保证临床资料的准确性，所有情况均由受过专业培训的工作人员进行询问。患者均在资料采集后1周内行PSG监测。纳入的PSG参数包括AHI、氧减指数（ODI）、TST、1期、2期、3期和快速眼动睡眠时间占总睡眠时间百分比（N1%、N2%、N3%和REM%）、平均动脉血氧饱和度（meanSaO2）、最低动脉血氧饱和度（minSaO2）、仰卧位呼吸暂停低通气指数（AHI-S）和血氧饱和度低于90%的时间百分比（T90）。

1.2.2 PSG监测 受试者在行PSG检查前24 h内禁饮酒、茶和咖啡等影响睡眠食物，保持自己平时睡眠习惯，在无干扰、室温18～25℃、遮光屏蔽的睡眠实验室内行整夜监测。受试者在接受检查当晚21：00到达多导睡眠检测室，于22：00按照检查要求连接好检测装置准备就寝。次日清晨6：00结束监测，并收集记录数据。所有信号采集均使用Alice5多功能PSG监测系统(美国飞利浦伟康公司)，导联包括：脑电图、眼电图、热敏与压力式口鼻气流、心电图、下颌肌及双侧胫前肌肌电图、胸腹运动、动脉血氧饱和度。数据参照美国睡眠医学会(AASM)手册中睡眠和相关事件的评分标准进行分析。

1.2.3 分组方法 （1）根据性别将OSAHS患者分为男性组和女性组。（2）OSAHS分组：标准为 AHI≥5次/h，5≤AHI＜15次/h 为轻度，15≤AHI＜30 次/h 为中度，AHI≥30次/h为重度。（3）根据国内的BMI分组方法对OSAHS患者进行分组：BMI≥28 kg/m2为肥胖组，BMI＜28 kg/m2为非肥胖组。（4）根据年龄将患者分为非老年组（18～59岁）和老年组（60岁以上）。

1.2.4 Epworth嗜睡量表 常用的评估主观嗜睡程度的工具[6-7]。本研究采用Epworth嗜睡量表对患者的日间嗜睡情况进行评估。受试者需要回答由4个点量表和8个项目组成的一项关于过去2周中8种不同日常生活情景以及打瞌睡或可能睡着的程度的问卷，总分为0～24分，分数越高表明嗜睡程度越重。目前常以＞10分表示存在日间嗜睡。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布资料以x±s表示，采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料分别用构成比和率表示，采用字2检验进行组间比较；非正态分布资料用M（Q25，Q75)表示，采用Wilcoxon检验或秩和检验进行分析。采用Logistic回归分析OSAHS的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基线资料 共纳入1 371例OSAHS患者，其中男1 053例，女318例；年龄（48.23±13.69）岁（范围18～86岁），BMI（30.06±6.29）kg/m2。

2.2 OSAHS患者一般人口学资料及PSG参数性别差异 非老年组患者中，与男性相比，女性年龄较大，颈围较小（均P＜0.001），腰围较小（P=0.040），ESS 评分较小（P=0.002）；AHI、ODI、TST、AHI-S 及T90较小（均P＜0.001）；女性患者的REM+N3%较大（P=0.001），minSaO2和 meanSaO2较大（均P＜0.001）。老年组患者中，与男性相比，女性的年龄较大（P=0.020）、颈围较小（P＜0.001），见表 1。

2.3 OSAHS患者临床症状及颌面部结构性别差异 非老年组OSAHS患者中，女性患者的夜间憋醒、失眠及记忆力减退等症状较多见（均P＜0.001），夜尿多症状较多（P=0.016），晨起头痛症状较多（P=0.025）,糖尿病患病率较高（P=0.004）；男性患者主要表现为呼吸暂停（P＜0.001）。老年组患者OSAHS中，女性晨起头痛症状较多（P=0.008），失眠、记忆力减退症状较多（均P＜0.001），反酸烧心嗳气症状较多（P=0.001）。吸烟和饮酒人数较少（均P＜0.001），见表 2。

2.4 OSAHS患者AHI与颈围和BMI之间的性别差异 不同严重程度的OSAHS患者中，与男性相比，女性OSAHS患者的颈围均较小（均P＜0.001）。在非肥胖组中，与男性相比，女性OSAHS患者AHI较小（P＜0.01）；在肥胖组中，与男性相比，女性OS AHS患者 AHI较小（P＜0.001），见图 1。

表1 OSAHS患者人口学、人体测量学特征及PSG参数的性别差异Tab 1 Gender differences in demographic,anthropometric characteristics and PSG of OSAHS patients

表2 OSAHS患者临床症状及颌面部结构的性别差异[n(%)]Tab 2 Gender differences in OSAHS patients with clinical symptoms and maxillofacial structure[n(%)]

图1 在不同严重程度和BMI时OSAHS患者颈围和AHI的性别差异Fig 1 Gender differences in neck circumferenceand AHI of OSAHS patients at different severity and BMI

2.5 有序Logistic回归分析 本研究结果显示男性患者和女性患者的年龄、BMI、颈围是OSAHS的重要独立危险因素，见表3。

表3 男性和女性患者OSAHS危险因素的有序Logistic回归分析Tab 3 Ordinal Logistic regression analysis of OSAHS risk factors in male and female patients

3 讨论

本研究结果显示：（1）在人口学和PSG方面：非老年组女性OSAHS患者年龄较大，颈围和腰围较小，OSAHS严重程度、缺氧程度较轻，睡眠结构较好，糖尿病患病率较大。老年组女性OSAHS患者年龄较大，颈围较小。（2）在临床症状方面：与男性相比，女性OSAHS患者较多的出现失眠、记忆力减退及晨起头痛等症状。（3）女性和男性OSAHS患者的年龄、BMI和颈围分别与OSAHS的严重程度独立相关。

既往的研究显示，男性OSAHS患者较女性明显年轻，但男女之间的BMI没有显著差异[2,8]。该结论与本研究结果一致。本研究分析AHI与肥胖相关因素之间的相关性，以评估肥胖相关变量对OSA严重程度的影响，研究结果显示无论在非肥胖组还是在肥胖组，男性OSAHS患者疾病严重程度明显高于女性。人体在脂肪分布上存在性别差异。女性OSAHS患者的颈围小于男性。此外，根据有序Logistic回归分析，男性患者和女性患者的颈围是AHI的独立危险因素，这与之前的研究结果一致[9-10]，说明颈围可以有效的预测OSAHS的严重程度。OSAHS严重程度的指标，即AHI和ODI在女性患者中较小，而平均SaO2和最低SaO2较大。这些观察结果与先前的研究一致，表明女性睡眠呼吸暂停的疾病严重程度和缺氧程度较男性轻[4，11]。尽管女性OSAHS严重程度比男性轻，但女性患者比男性患者更多的罹患高血压、糖尿病、甲状腺疾病和哮喘等疾病[12-15]。本结果也表明糖尿病在小于60岁的女性OSAHS患者中更为常见。此外，既往一项前瞻性研究发现重度OSAHS与心血管疾病死亡率独立相关，适当的持续气道正压通气（CPAP）治疗降低了女性OSAHS患者的心血管疾病死亡率[16]。因此，对女性OSAHS的早期诊断和治疗具有重要意义。

既往的研究发现，在白天困倦和打鼾症状方面没有性别差异，男性患者出现更多的呼吸暂停。但疲劳、早晨头痛、失眠症状和抑郁在女性中更为常见[4,12-13]。本研究的结果与之相似。其他的临床症状，如早晨头痛、夜尿多、记忆力减退和失眠在女性中更为常见。失眠主要表现为患者入睡困难，容易觉醒。夜尿多主要表现为夜间小便次数较多。包括本研究在内许多的研究表明，女性OSAHS患者更常报告失眠、记忆力减退等“非典型”OSAHS症状，而不是白天嗜睡等“典型”症状，可能会导致临床医生忽视OSAHS并考虑其他诊断。

近年来，关于女性OSAHS患者特殊的临床症状逐渐引起关注。女性OSAHS患者在诊断时年龄较大，有较高的合并症发生率，她们表现出“非典型”的临床症状。临床医生应了解女性OSAHS的不同临床表现，进行更精确的诊断和治疗，以避免对OSAHS的诊断不足。

本研究纳入了较大样本量的连续病例，所有患者都可获得人口统计学和人体测量特征、多导睡眠图数据；但本研究是一项横断面设计的观察研究，仅对数据进行回顾性评估，无法排除首夜效应和夜间变异。