结节病PET/CT影像表现与临床及病理相关性分析

崔艳荣 冯长明 贺海荣 王成健 李培秀 陈绍伟

结节病是一种原因未明的肉芽肿性疾病，全球每年平均10 万人中有20～40 人被诊断为结节病，其中青年女性最多见，90%的结节病侵犯肺部［1］。18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG）PET/CT 在结节病检查中是很有价值的技术，可以获得全身肉芽肿性病变或其他活动性炎症的分布定位图，特别适用于发现胸外结节病，并随访疗效［2］。笔者收集了本院35 例病理组织学诊断为结节病同时行PET/CT 检查的患者资料，分析、归纳其影像学表现。

资料与方法

1.研究对象

搜集本院2015 年～2019 年经组织病理学诊断为结节病的患者35 例，整理其PET/CT 扫描图像。

2.实验室检查

35 例患者中15 例行血清血管紧张素转化酶（serum angiotensin-converting enzyme，SACE）活性检查；35 例患者行血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；28 例行C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）；10 例行血尿钙检测。26 例行肺功能检查。

3.影像学检查

本组35 例患者均采用Siemens Biograph 64 PET/CT 扫描仪进行全身或体部扫描，受检者空腹4～6 h，血糖控制在8 mmol/L 以下；静脉注射示踪剂18F-FDG（5～6 MBq/kg 体重），病人休息，保持安静。此间注药前30 min 饮对比剂约500 ml，注药后60 min，排尽尿液后再饮水约1000 ml，患者取仰卧位，先行螺旋CT 扫描，扫描参数： 准直24×1.2，螺距0.8，转速0.5 秒/周，层厚5 mm，管电压120 kV，有效管电流50 mA，再行PET 三维扫描，2.5 min/床位，5～6 个床位，体部PET/CT 扫描范围从颅底至股骨上段，全身PET/CT 扫描范围从颅顶至股骨上段，经CT 衰减校正和迭代法重组PET/CT 图像，重组图在Medex 工作站上与CT 图像进行融合。

4.病理资料

35 例患者全部行组织病理学检查，其中经支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）16例，超声内镜引导下经支气管针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）11 例，外科胸腔镜肺活检2 例，经皮肺穿刺活检3 例，浅表淋巴结活检3例。

5.影像分析

由两名高年资核医学科医师及一名影像科医师对PET/CT 图像进行诊断评估，得出一致结论。

结 果

1.一般资料及临床表现

35 例患者中，女21 例，男14 例，平均（45±10）岁（34～78 岁）。

无症状体检CT 发现异常2 例（5.71%），咳嗽者29 例（82.86%），胸闷气短者22 例（62.86%），胸痛者4 例（11.43%），发热者3 例（8.57%），浅表淋巴结肿大者3 例（8.57%），关节痛者1 例（2.86%）。

2.实验室检查及肺功能检查

入组35 病例中15 例患者行SACE 活性检查，其中9 例增高（正常值30～120 U/L）（60.00%）；35例ESR 检查，20 例增快（57.14%）；28 例CRP 检查，8 例增高（28.57%）；10 例行血钙检测，其中3例增高（30.00%）。

26 例结节病患者行肺通气和扩散功能检查，其中肺通气正常者13 例（50.00%）；阻塞性通气功能障碍2 例（7.69%）；限制性通气功能障碍3 例（11.54%）；混合性通气功能障碍3 例（11.54%）。扩散功能异常5 例（19.23%）。

3.PET/CT 表现

肺门及纵隔淋巴结表现： 以淋巴结短径大于10 mm 定义为淋巴结肿大。35 病例中33 例纵隔淋巴结肿大且放射性摄取增高（94.28%）；34 例双侧肺门淋巴结肿大且放射性摄取增高 （97.14%）；1 例右侧肺门淋巴结肿大且放射性摄取增高（2.86%）。肿大淋巴结呈圆形或椭圆形，密度均匀，大小不一，边界清晰，无坏死，为双肺门及纵隔对称性分布，放射性摄取分部均匀，未见融合及浸润表现，代谢增高的程度不一，SUVmax为3.3～21.3（16.4±4.9）（图1a～1c、1f）。

肺部表现：35 病例中19 例双肺有多发结节或弥漫小结节影，边界较清晰（54.29%）；13 例肺内病灶呈放射性摄取增高，SUVmax为1.9～7.5（3.7±1.9）；6 例肺内病灶放射性摄取不高。12 例位于双肺上叶和中叶，并沿支气管及血管周围分布（图2a、2c）；7 例位于胸膜下及叶间裂下。16 例有气管血管束增粗（45.71%）（图2a）；3 例肺部有斑片及实变影（8.57%），放射性摄取增高，SUVmax为2.8～7.5（3.8±1.2）（图3a～3c）；2 例肺部有磨玻璃影（5.71%）；2 例肺部有网状纤维化影（5.71%）（图4）。

胸腔积液及心包积液： 积液在PET 上无代谢增高。胸腔积液3 例（8.57%）；心包积液1 例（2.86%）（图5a～5c）。

胸外表现：胸部以外高摄取灶5 例（14.28%），其中颈部淋巴结肿大且放射性摄取增高2 例（5.71%）（图6a～6c），肿大淋巴结呈椭圆形，密度均匀，边界清晰；膈肌脚放射性摄取增高1 例（2.9%），CT 表现为膈肌脚增厚，厚约5 mm（图1d）；腹部淋巴结肿大且放射性摄取增高2 例（5.71%）（图1e），肿大淋巴结密度均匀，边界清晰；肝尾状叶局部放射性摄取增高1 例（2.86%），CT 表现为密度减低（图7a～7c）。

4.病理学检查

所有患者均经病理组织学检查确诊，其中TBLB 16 例（45.71%）；EBUS-TBNA 11 例（31.43%）；外科胸腔镜2 例（5.71%）；经皮肺穿刺3 例（8.57%）；浅表淋巴结活检3 例（8.57%）。结果均为肉芽性病变，未见干酪样坏死，苏木素-伊红（HE）染色为阴性，诊断为结节病（图1g、2e、3d、4d、5d、6d、7d）。

讨 论

结节病是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，最常累及胸部，其次为心、肝、肾及中枢神经系统等，女性多于男性。我国结节病好发于40 岁以上人群［3］。结节病的临床与影像学表现常不匹配，以临床症状轻微而影像学表现明显为本病特征之一［4］。

结节病的临床表现多种多样，患者的病程长短、病灶部位和累及器官有关，虽然90%结节病累及胸部，但仅40%～60%的患者有呼吸道症状，其起病隐匿且早期症状较轻易被忽略。临床症状常见咳嗽、胸闷气短、呼吸困难、胸痛、发热等。结节病较少累及心脏、皮肤、骨关节，可引起心律失常、皮疹、关节痛等症状。本研究中咳嗽及胸闷气短最为常见，符合文献报道［5］，另外无症状体检发现2 例。

结节病在活动期可出现SACE、血钙、CRP 值不同程度升高，但特异性差，可以作为辅助参考［6］。本组病例中CRP、血钙阳性率均较低，分别为28.57%和30.00%；ESR 影响因素较多，难以反映结节病的诊断情况［7］。目前认为SACE 活性增高反映全身肉芽肿负荷程度，但也可发生于其他种类的肉芽肿性疾病［8］。

结节病患者行肺功能检查可了解肺受损的程度。早期肺功能正常，偶尔有小气道功能障碍，随病情进展逐渐发展为通气及限制性功能障碍，最后发展为扩散性功能障碍［9］。系列肺功能检查对病情及疗效评估有帮助。本研究中正常肺功能者占半数，肺功能异常比例不高，考虑与病程发展阶段相关。

18F-FDG PET/CT 是一种功能及解剖显像。结节病的病理聚集了大量炎性细胞的肉芽肿，PET可反映炎性细胞的葡萄糖代谢水平增高，表现为放射性摄取增高，与同机CT 相结合，能将功能显像和解剖形态、密度同机融合［10］。Keijsers 等［11］研究结果显示，18F-FDG PET/CT 对活动性结节病的诊断灵敏度为94%。SUVmax值能反映结节病活动性，可通过FDG 摄取定量分析结节病疗效，PET/CT 还可指导临床选择合适活检部位。结节病按PET/CT 表现分为：（1）纵隔及肺门淋巴结肿大并高摄取，最为常见。肺门及纵隔淋巴结同时受累较多，也可仅为肺门淋巴结受累。淋巴结密度均匀，大小不一，边界清晰，互相不融合、没有周围侵润，分布对称；肿大淋巴结摄取均匀，没有坏死，符合其非干酪坏死性肉芽肿病理特点［2］。本组病例中，34 例表现为肺门淋巴结对称性放射性摄取增高，另33 例纵隔淋巴结呈FDG 高摄取。纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大者少见［12］。（2）结节病累及肺，较为常见。双肺有多发结节或弥漫小结节影，部分呈放射性摄取增高，代谢增高程度不等，低于纵隔及双肺门淋巴结的SUV 值，可能与聚集炎性细胞的浓度有关。双肺多发结节影一般表现为沿血管束、淋巴管周围分布的不规则小结节，边界锐利，大小2～10 mm，呈串珠样改变，当结节数量很多时可融合成直径大于10 mm 的大结节［13］，也可见双肺多发纤维化、磨玻璃影，无明显摄取FDG，相对少见。本组病例中超过半数的患者双肺可见多发结节及弥漫小结节影。2 例表现为肺部磨玻璃影，磨玻璃影治疗后易吸收，病情可发展为肺纤维化，因此磨玻璃影又作为病变活动性及治疗反应的一个指标［14］。（3）胸膜、心包受累，较为少见，胸腔积液及心包积液在PET/CT 无代谢增高。（4）胸部以外病变，由于PET 的高灵敏性，可准确反映结节病肿大淋巴结及其他病灶的全身分布情况。Teirstein 等［15］的研究中15%结节病患者应用18F-FDG PET/CT 显像发现常规胸部影像学 （X 线胸片或CT 等）未发现的隐匿病变。本组病例中，5例患者发现胸部以外高摄取灶，其中1 例膈肌脚高摄取，CT 示膈肌脚局限性增厚，2 例为腹腔淋巴结肿大且放射性摄取增高，2 例为颈部淋巴结肿大且放射性摄取增高，1 例为肝脏尾状叶高摄取灶，CT 示肝脏尾状叶密度略低。

结节病的肿大淋巴结密度均匀，边界清晰，对18F-FDG 高摄取，无明显融合，是结节病的特征性表现［16］，本组病例中全部病例符合此种特征表现。结节病以淋巴肿大为主要表现时，需要鉴别的主要有淋巴瘤、淋巴结结核、转移瘤等［17］，但根据18F-FDG 检测淋巴结的SUVmax值技术不能鉴别或区分结节病和淋巴瘤［18］，可以根据病灶形态、边界、密度、分布等影像学特征进行鉴别。本组2 例疑诊为淋巴瘤，表现为全身多发无痛性肿大淋巴结，肝脾肿大，但部分淋巴结有融合，密度不均匀，包绕血管等特点，结节病淋巴结一般无融合，且密度较均匀。本组2 例疑诊为纵隔淋巴结结核，结核的淋巴结在PET/CT 上密度不均匀，常伴有钙化，结节非沿着支气管血管束分布，而是随机分布，好发于右肺，在上叶尖后段及下叶背段最常见，肺外淋巴结肿大少见。本组1 例疑诊为肺癌伴转移，除需结合患者临床表现、肿瘤标志物指标外，结节病在PET/CT 上最重要的特点是肺门及纵隔淋巴结的SUV 值明显高于肺内病灶，而肺癌伴淋巴结转移的肺内病灶，除有分叶、血管征等特点外，肺内病灶与转移淋巴结的SUV 值相似［19］。结节病的肺内表现多种多样，还需鉴别多种肺疾病。

结节病的诊断主要依靠组织病理学活检。累及肺的主要病理改变有三种： 非特异性间质性肺炎、非干酪样坏死性肉芽肿和肺纤维化。仅非干酪样坏死性上皮样肉芽肿才具有病理诊断的意义［4］。结节病有皮肤或浅表淋巴结受累，考虑为首选活检部位，操作方便且创伤小，本组病例中3 例患者采用此方法。研究报道，肺门及纵隔淋巴结受累时，EBUS-TBNA 的诊断率明显优于TBLB 等传统支气管检查［20］。部分邻近胸膜的较大结节或实变患者可CT 引导下经皮穿刺活检获取组织，是目前为确诊胸内结节病相对简单、安全易行的方法。