保留子宫的腹腔镜下经后路骶棘韧带悬吊术的临床应用研究

林芳 彭荣芳 钟爱群 张栋武 秦炜

【摘要】 目的 探討腹腔镜下不同术式治疗盆腔脏器脱垂（POP）的临床效果， 为POP患者治疗方式选择提供循证医学证据。方法 87例POP患者， 依据手术方式分为研究组（45例）及对照组（42例）。研究组采用腹腔镜下经阴道后路骶棘韧带悬吊术治疗， 对照组采用传统阴道骶骨固定术治疗。比较两组患者围术期对应指标， 术后并发症及随访2年的治疗效果。结果 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量及术后疼痛评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。对照组2例发生网片侵蚀需要再次手术， 4例发生性生活质量下降， 2例发生压力性尿失禁（其中1例需要通过TVT-O等抗压力性尿失禁手术治疗）， 并发症发生率为19.0%（8/42）;研究组1例发生性生活质量下降， 1例发生压力性尿失禁， 并发症发生率为4.4%（2/45）;研究组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。2年后， 研究组客观治愈率为97.8%（44/45），高于对照组的85.7%（36/42）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 传统阴道骶骨固定术、腹腔镜下经后路骶棘韧带悬吊术治疗POP短期内临床治疗效果明显， 但腹腔镜下经后路骶棘韧带悬吊术， 具有手术过程简洁、微创、出血少等优点， 远期疗效肯定， 术中并发症少， 由于保留了患者无病变子宫， 深得患者认同， 值得推广。

【关键词】 盆腔器官脱垂;骶棘韧带悬吊术;阴道骶骨固定术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.004

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effects of different surgical treatments of pelvic organ prolapse （POP） under laparoscopy， and to provide evidence-based medical evidence for the treatment of patients with pelvic organ prolapse. Methods   A total of 87 POP patients were divided into research group （45 cases） and control group （42 cases）. The research group received laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension， and the control group received traditional vaginal sacral fixation. The perioperative indicators， occurrence of postoperative complications and therapeutic effect after 2-year follow-up were compared between the two groups. Results   There was no statistically significant difference in surgery time， hospitalization time， amount of intraoperative hemorrhage and postoperative pain score between the two groups （P>0.05）. In the control group， 2 cases needed resurgery for mesh erosion， 4 cases had decreased sexual quality of life， 2 cases had stress urinary incontinence （1 case need to be treated by TVT-O and other anti-stress urinary incontinence surgery）， the incidence of complications was 19.0% （8/42）; in the research group， 1 case had decreased sexual quality of life and 1 case had stress urinary incontinence， and the incidence of complications was 4.4% （2/45）. The incidence of complications of the research group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 2 years later， the objective cure rate of the research group was 97.8%（44/45）， which was higher than that of the control group 85.7%（36/42）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Traditional vaginal sacral fixation and laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension have obvious short-term clinical effect in the treatment of POP， but laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension has the advantages of simple operation process， minimally invasive， less bleeding and so on， with definite long-term curative effect and less intraoperative complications. Due to the preservation of the patients non pathological uterus， it is well recognized by patients and worthy of promotion.

【Key words】 Pelvic organ prolapse; Sacrospinous ligament suspension; Vaginal sacral fixation

盆腔脏器脱垂（Pelvic organ prolapse， POP）是一类由盆底肌肉和筋膜组织薄弱等各种原因导致的盆底支持组织薄弱， 造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常。以外阴部块物脱出为主要症状， 伴或不伴有排尿、排便异常及外阴部出血、炎症等， 不同程度影响患者的生活质量。骶棘韧带悬吊术是治疗POP中盆腔缺陷导致子宫脱垂的国际公认的有效术式之一[1， 2]， 可通过经阴道和经腹腔镜手术完成。文献报道显示：阴道骶骨固定术通过将阴道前后壁顶端或子宫颈通过网片与第1骶椎椎体的前纵韧带桥接起来， 远期治愈率可达 70%～98%;骶棘韧带悬吊术是通过腔镜经阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带， 将阴道残端用不可吸收缝线固定于此韧带， 脏器脱垂远期治愈率为76%～98%[3]。为评价两种术式的安全性、有效性及中远期临床治疗效果， 课题组选择了2016年5月～2017年12月来本院就诊的87例POP患者为研究对象， 依据手术方式分为两组进行了比较研究， 通过对患者临床客观治愈率进行评价， 对保留子宫的腹腔镜下经后路骶棘韧带悬吊术的临床应用可行性及有效性作出评判， 旨在为临床治疗POP患者治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年5月～2017年12月本院收治的87例POP患者， 依据手术方式分为研究组（45例）及对照组（42例）。研究组中， 年龄45～62岁， 平均年龄（45.5±10.8）岁;平均孕次（3.5±1.6）次， 平均产次（1.6±1.5）次;体质量指数（23.8±2.1）kg/m2。对照组中， 年龄45～62岁， 平均年龄（46.1±11.5）岁;平均孕次（3.5±1.5）次， 平均产次（1.5±1.5）次;体质量指数（24.0±2.3）kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。本研究方法、目的、预期结果及潜在风险经过本院道德伦理委员会讨论， 认定符合道德伦理标准要求。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①符合临床症状支持并经过POP定量评价系统（POP-Q）诊断为POPⅢ～Ⅳ度的患者;②自觉有块状物自阴道脱出的患者;③无心、肝、肾功能疾病的患者;④无代谢性基础疾病， 且此前未做过盆底重建术的患者;⑤能够配合临床完成各种评价并愿意接受定期随访的患者;⑥病例资料齐全且愿意签署知情同意书的患者。

1. 2. 2 排除标准 ①伴有心、肝、肾或其他代谢性疾病的患者;②POP伴有局部恶性病变不适宜本研究之手术方法治疗的患者;③无意接受长期随访并不能配合临床完成各种检查且病历资料不全的患者;④失联的患者;⑤盆腔炎症急性期或阴道炎症急性发作期及以往接受过盆底重建术的患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 研究组 采用腹腔镜下经阴道后路骶棘韧带悬吊术进行治疗。治疗流程：完成术前相关检查， 常规清洗、消毒， 患者膀胱截石位并腰硬联合麻醉， 保留患者子宫， 采用腹腔镜经后路入路， 通过分离右侧直肠侧窝的疏松组织间隙， 暴露坐骨棘及骶棘韧带及陶氏腔， 将右侧骶主韧带复合体缝合固定于右侧骶棘韧带， 即腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术治疗中盆腔缺陷导致的重度子宫脱垂患者， 完成“经阴道保留子宫、骶主韌带复合体一耻骨阴道肌交叉缝合术、骶棘韧带悬吊术”。手术过程中发现在骶韧带外前侧、主韧带的内下侧、梨状肌的内上侧有一个三角形间隙， 向前向下钝性分离此间隙可直达盆底， 通过器械及直肠指诊可充分暴露坐骨棘及骶棘韧带。用0号Maxon 尼龙线钳两侧间断缝合2 针， 深3～5 mm， 间距约5～6 mm， 分别与右侧骶主韧带复合体缝合后， 并分别打结固定;手术操作较常规手术简单， 程序简化， 暴露的骶棘韧带直观， 直视下缝合， 缝合步骤减少， 技术熟练的情况下不会导致手术时间延长， 能有效避免损伤血管神经从而减少手术并发症， 且术中不要网片， 杜绝了网片侵蚀等后遗症的发生。

1. 3. 2 对照组 采用传统阴道骶骨固定术进行治疗。治疗流程：完成术前相关检查后， 常规清洗、消毒、麻醉， 患者取膀胱结石位、头部略低并身体稍倾向左侧， 以便充分暴露右结肠旁间隙， 用举宫器将患者宫颈向上顶起， 沿阴道后穹窿处经直肠右侧纵行向上打开后腹膜并左侧推开乙状结肠， 继续向上打开直至骶岬前， 暴露腹膜右后间隙， 分离骶前间隙， 过程中应该注意避免损伤输尿管;打开膀胱左右间隙， 用聚丙烯网片（依据患者脏器脱垂情况裁剪网片）缝合固定于骶韧带与子宫颈水平交界处， 其后间断缝合腹膜以使网片不易脱落， 剪除多余网片， 分别缝合固定于阴道前后壁， 翻入腹腔内并缝合前后叶网片， 关闭阴道切口， 随后于腹腔镜下经腹膜暴露骶岬， 用0号Maxon 尼龙线将后叶网片的上端间断缝合于骶前纵韧带上， 然后经盆腹膜行腹腔镜下阴道骶骨固定术， 在阴道后穹窿部分别固定网片下端前后叶， 术后阴道放置碘仿纱条24～48 h， 视患者具体情况决定是否预防性使用抗生素。

1. 4 观察指标 比较两组患者的围术期对应指标、术后并发症发生率。围术期对应指标包括手术时间、住院时间、术中出血量及术后疼痛评分。术后并发症包括网片侵蚀、性生活质量下降及压力性尿失禁。对患者进行随访2年， 比较两组患者远期治疗效果， 以客观治愈进行判定。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者围术期对应指标比较 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量及术后疼痛评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组患者术后并发症发生率比较   对照组2例发生网片侵蚀需要再次手术， 4例发生性生活质量下降， 2例发生压力性尿失禁（其中1例需要通过TVT-O等抗压力性尿失禁手术治疗）， 并发症发生率为19.0%（8/42）;研究组1例发生性生活质量下降， 1例发生压力性尿失禁， 并发症发生率为4.4%（2/45）;研究组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 两组患者远期治疗效果比较 2年后， 研究组客观治愈率为97.8%（44/45），高于对照组的85.7%（36/42）， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

女性POP属于盆底功能障碍性疾病， 好发于中老年妇女， 文献研究显示， 约50%的经产妇会发生POP， 约10%的女性会因此而选择手术治疗。POP不仅仅影响患者身体健康， 部分患者更会因为脏器脱垂导致性生活质量下降而影响家庭关系， 手术治疗成为改善患者生活质量的必由选择[4-6]。一般而言， 治疗POP有3种治疗方法选择， 包括骶棘韧带悬吊术、阴道骶骨固定术及骶韧带高位悬吊术， 这也是行内学者公认的治疗POP的经典术式;传统前路骶棘韧带悬吊术由于过程较为复杂， 容易导致膀胱、输尿管及血管及神经损伤[7-9]， 因此， 行内学者对此方法进行了不断探索及改良。

本次研究结果显示：2年后， 研究组客观治愈率97.8%高于对照组的85.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。与梁雪早等[10]、闻捷等[11]研究结论一致， 进一步证实腹腔镜下子宫悬吊术恢复快、出血少、安全性高， 是治疗POP安全有效的方法， 较经阴道治疗POP疗效更持久。本研究受宫颈癌手术分离之冈林间隙的启发， 经过冈林间隙向下分离， 刚好到达骶棘韧带处， 经过此处找出骶棘韧带， 较前路寻找骶棘韧带更为方便快捷， 研究结果显示：采用腹腔镜下经后路寻找骶棘韧带并完成POP治疗， 短期及中期治疗效果与经阴道骶骨固定术式治疗均能够达到理想效果， 与成星函等[12]、谢庆煌等[13]和陈敬华等[14]研究结论相近， 进一步证实采用腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术治疗POP远期疗效肯定， 并发症少， 是安全的、可行的。

网片侵蚀是经阴道治疗POP最为常见的并发症诱因， 文献报道显示网片侵蚀率可达8.3%～30.3%不等， 这可能与手术者操作水平或患者体质不同有关[15-17]。本研究通过对两组患者术后2年追踪随访， 结果显示：对照组2例发生网片侵蚀需要再次手术， 4例发生性生活质量下降， 2例发生压力性尿失禁（其中1例需要通过TVT-O等抗压力性尿失禁手术治疗）， 并发症发生率为19.0%（8/42）;研究组1例发生性生活质量下降， 1例发生压力性尿失禁， 并发症发生率为4.4%（2/45）;研究组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。经腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术治疗POP， 远期疗效结果较传统经阴道骶骨固定术式治疗效果更稳定， 且腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术治疗POP还保留了患者子宫， 维持了盆腔的完整性， 减少了患者心理负担， 同时没有使用网片， 有效减少了由于网片侵蚀导致的各种并发症， 与文献报道相近[18-20]。

综上所述， 使用腹腔镜后路骶棘韧帶悬吊术治疗POP， 具有手术过程简洁、微创、出血少等优点， 远期疗效肯定， 术中并发症少， 由于保留了患者无病变子宫， 深得患者认同， 值得推广。受患者自身条件及手术者操作水平不同所限， 治疗POP手术方法选择及术后治疗效果评判依然有待同行大数据的来支撑。

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[收稿日期：2020-04-15]