玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗脉络膜新生血管的临床疗效研究

张 丹 王皎皎

武警重庆总队医院眼科，重庆市 400061

脉络膜新生血管(Choroidal neovascularization，CNV)是一种病理性增生性改变，异常生长的脉络膜毛细血管移行并穿透视网膜色素上皮层(Retinal pigment epithelium，RPE)，生长于视网膜神经上皮下，故又称为视网膜下新生血管[1]，常出现于黄斑部，导致中心视力不可逆性严重损害，因此，CNV的诊治就显得极其重要，且需要长期有效治疗抑制新生血管使其消退或形成瘢痕。CNV形成原因不明，可能与局部组织的缺血缺氧、炎症反应密切相关，不同疾病均可形成CNV，比如年龄相关性黄斑变性[2]、病理性近视[3]、中心性渗出性脉络膜视网膜病变[4]、特发性息肉状脉络膜血管病变[5]等。研究发现[6]这些疾病形成CNV，均有相同的病理过程，表现为血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达明显高于正常，VEGF可促进血管内皮细胞激活，激活的血管内皮细胞发生移行和增生，逐步形成异常的新生血管管腔及血管外膜，因其血管结构不完整，常发生液体渗漏并积聚在视网膜内，导致视网膜局部微环境改变，引起不可逆转的视网膜功能结构损害和永久性视力丧失。但临床上CNV治疗棘手，近年来玻璃体腔内注射抗VEGF药物已成为治疗CNV的主要方法，国内外大量研究[7]证实抗VEGF 药物可抑制人体内VEGF所有亚型的表达，阻止新生血管的生长，减轻渗漏，从而改善视功能。本文通过探讨玻璃体腔内注射雷珠单抗连续3针、单独1针治疗黄斑部脉络膜新生血管的临床疗效差异，探寻黄斑部CNV有效持久的最佳治疗方法。

1 对象和方法

1.1 观察对象 本研究经医院医学伦理委员会审核批准，选取2017年1月1日—2019年1月1日于我院治疗的47眼黄斑部CNV患者，进行回顾性分析比较，根据雷珠单抗玻璃体腔注射次数不同，将雷珠单抗连续治疗3针的23眼患者设为观察组，雷珠单抗治疗1针的24眼患者设为对照组。观察组男12眼，女11眼，年龄40～88(64±13)岁，病程1～3个月，平均病程(1.82±0.23)个月； 对照组男13眼，女11眼，年龄42～87(65±12)岁，病程1～3个月，平均病程(1.79±0.22)个月。纳入标准：(1)采用荧光素眼底血管造影术(Fluorescein fundus angiography，FFA)和吲哚菁绿血管造影(Indocyanine green angiography，ICGA)检查CNV有渗漏，继发于黄斑中心凹下或旁中心凹(<2 500μm内)；(2)光学相干断层扫描(Optical coherence tomography，OCT)检查RPE层断裂，局部纺锤状增厚和边界清楚的高反射区。排除标准：合并角膜病、白内障、玻璃体积血等影响疗效观察者，严重心、肺等内脏功能不全不能配合眼部治疗及检查者。两组患者性别、年龄、屈光度、病程等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者治疗前后处理和玻璃体腔注射雷珠单抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，注册证号：S20170003)方法相同，但治疗次数不同：治疗前3d患眼采用盐酸左氧氟沙星滴眼液滴眼(辰欣佛都药业有限公司，国药准字H20150022)4次/d，玻璃体内注射在眼科手术室内完成，常规消毒铺巾，盐酸奥布卡因滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20160094)表面麻醉，用0.5%聚维酮碘溶液常规洗眼，在颞下方角膜缘后3.5～4mm处进针，采用30号针头沿球心方向刺入眼内，进针深度约4mm，确保针尖位于玻璃体腔后缓慢注射雷珠单抗(0.5mg/0.05ml)，出针后对穿刺点进行1min的压迫，无菌敷料包扎患眼，术后2h、术后1d检测眼压、眼部情况，术后24h打开敷料，给予溴芬酸钠滴眼液(辰欣佛都药业有限公司，国药准字H20150022)2次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液(比利时S.A.Alcon Couvreur N.V.，国药准字H20080661) 4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏(比利时S.A.Alcon Couvreur N.V.，国药准字H20160337)1次/晚，治疗1周停药；观察组患者采用雷珠单抗治疗连续3针，中间间隔1个月，对照组患者采用雷珠单抗治疗1针。

1.3 观察指标 比较治疗前、治疗后1个月及3个月两组患者患眼视力状况；采用OCT检查分析治疗前后CNV的图像特征，测量黄斑区视网膜的厚度、CNV突破RPE层的宽度、高度，观察黄斑水肿是否消退或减轻，CNV是否消退或减轻；采用FFA/ICGA检查比较CNV渗漏情况；并比较两组患者不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者视力情况比较 记录两组患者治疗后1个月、3个月视力提高两行及以上眼、稳定眼、下降两行及以上眼，观察组患者治疗后1个月、3个月视力提高高于对照组、差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者治疗后3个月视力下降低于对照组、差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后1个月、3个月视力变化[n(%)]

2.2 两组患者OCT检查黄斑区视网膜厚度比较 两组患者治疗前黄斑区视网膜厚度相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图1A、图2A；治疗后1个月，两组患者视网膜下液部分吸收，观察组黄斑区视网膜厚度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1B、图2B；治疗后3个月：观察组黄斑区视网膜下液完全吸收，对照组视网膜下液则增多，观察组黄斑区视网膜厚度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1C、图2C；观察组治疗后1个月、3个月黄斑区视网膜厚度相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图1B、图1C；对照组治疗后3个月黄斑区视网膜厚度高于本组治疗后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图2B、图2C。

表2 两组患者治疗前、治疗后1个月及3个月黄斑区视网膜厚度比较

图1 观察组患者黄斑区视网膜厚度治疗前后比较

图2 对照组患者黄斑区视网膜厚度治疗前后比较

2.3 两组患者OCT 检查治疗前、治疗后1个月及3个月CNV突破RPE层的宽度、高度的比较 两组治疗前CNV突破RPE层的宽度、高度相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、图1A、图2A；观察组治疗后1个月、3个月CNV突破RPE层的宽度、高度均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、图1B、图1C、图2 B、图2C；观察组治疗后1个月、3个月CNV突破RPE层的宽度、高度相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、图1B、图1C；对照组治疗后3个月CNV突破RPE层的高度高于本组治疗后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、图2B、图2C，宽度相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、图2B、图2C。

表3 两组患者治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月CNV突破RPE的宽度、高度比较

2.4 两组患者FFA/ICGA检查渗漏情况比较 记录两组患者治疗后1个月、3个月CNV停止渗漏眼、减少渗漏眼、未停止渗漏眼，观察组患者治疗后1个月、3个月停止渗漏眼高于对照组、差异有统计学意义(P<0.05)，见表4，观察组患者治疗后3个月未停止渗漏眼低于对照组、差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。将观察组治疗后3个月FFA检查与OCT检查相互对照，发现停止渗漏患者外界膜层均完整、RPE层部分完整，渗漏减少患者外界膜层欠完整、RPE层部分完整，见图3。

表4 两组患者治疗后1个月、3个月FFA/ ICGA检查CNV渗漏情况[n(%)]

2.5 两组患者不良反应发生率比较 观察治疗期间，所有患者均未发现角膜损伤、炎症反应、高眼压、玻璃体积血、视网膜出血及视网膜脱离等眼部不良反应。

3 讨论

众所周知，CNV是诸多眼底疾病共同的病理改变[8]，CNV引起的渗出、水肿、出血及增生可导致视网膜病理性损害，若发生在黄斑区，则严重破坏黄斑区正常视功能结构，造成不可逆性严重视力障碍，甚至失明。CNV形成原因不明，其发生发展进程中受多种信号通路影响[9]，研究报道[10-12]有VEGF信号通路、Wnt 信号通路、Shh(Sonic hedgehog) 信号通路、转化生长因子(Transforming growth factor，TGF)-β/Smad 信号通路和Notch 信号通路等，更有学者进一步证实[13-14]众多信号通路均可直接或间接上调VEGF表达，说明VEGF在CNV形成过程中至关重要，VEGF是一种人自身产生的生化物质，为高度特异性促血管内皮生长因子，可促进血管内皮细胞激活、迁移、增殖和血管形成。近年来，认为黄斑部视网膜缺血缺氧及炎症反应可能是形成黄斑CNV的主要原因，缺血缺氧导致VEGF产生，成为形成CNV的启动因素，VEGF激活脉络膜毛细血管内皮细胞，内皮细胞移行增生形成异常新生血管，而新生血管管腔结构不健全，容易产生出血或渗出，引起明显血管渗漏，破坏视网膜微环境，损害黄斑部视网膜正常组织结构，所以黄斑部CNV一旦出现，将对黄斑中心凹功能产生严重损害，导致中心视力不可逆性下降，影响患者日常生活，需要及时治疗。

图3 观察组治疗后3个月FFA检查与OCT检查对照

综合目前CNV的治疗方法，玻璃体腔内注射抗VEGF药物已成为治疗黄斑CNV的主力军[15]，并已取得较好临床疗效。2012年，美国食品药品管理局批准雷珠单抗用于湿性老年性黄斑病变的治疗，雷珠单抗是一种新型的抗新生血管生成靶向治疗药物，同时也是一种人源化的重组单克隆抗体片段(Fab)[16]，作用位点广，可靶向抑制人VEGF所有亚型的表达。与以往药物相比，雷珠单抗分子量小，玻璃体腔内注射雷珠单抗后，其对视网膜组织穿透力及渗透性更强，生物利用度高，有研究报道可达50%～60%[17]。雷珠单抗可竞争性结合VEGF，使蛋白水解酶的活性降低，减轻基底膜和内皮细胞外基质的异常降解[18]，促进视网膜内外环境逐渐修复，减少出血、渗出及水肿，同时能有效抑制VEGF的表达，进而抑制CNV形成。本研究中两组治疗后均可以减轻黄斑水肿、抑制新生血管生长。有研究报道[19]视网膜RPE层和外界膜功能结构逐渐修复至少需要8周以上，但雷珠单抗在玻璃体内的平均消除半衰期为9d左右，作用时间短暂，单次治疗无法满足外层视网膜修复时间，治疗后CNV复发率高，需再次治疗，本研究亦显示连续3针疗效明显优于1针，更利于患者CNV持续消退和视力的稳定，与文献报道结果相同[20-21]。雷珠单抗的持续治疗，可以长久有效抑制CNV，使CNV渗漏持续有效减少、甚至消失，黄斑区及其周围视网膜组织内积液逐渐被吸收，病灶处视网膜的外界膜和脉络膜的Bruch膜得到恢复，结合本研究中FFA/ICGA检查与OCT检查结果，可以观察到随着视网膜RPE层、外界膜以及Bruch膜的逐渐修复，CNV病情持续好转，视力逐渐改善，表明RPE层或外界膜完整性对于评估CNV持续治疗和预后有重要意义，甚至可以不需要行有创的FFA/ICGA检查，仅通过OCT检查观察外界膜、RPE层是否修复，即可评估CNV的治疗效果和是否继续治疗，同时研究中显示，对照组治疗后3个月，CNV复发，CNV突破RPE层的高度与治疗后1个月相比增加，且有统计学意义，宽度改变无统计学意义，所以对于评估病情进展CNV突破RPE层的高度较宽度更有意义，但因本研究选取样本量有限、观察指标少，故研究结果适用范围有限，仍需多中心、大样本量、多指标的长期随访研究观察验证。

总之，雷珠单抗可有效抑制CNV的进展，显著改善CNV患者的视力，提高生活质量，但CNV可复发，需重复治疗，且雷珠单抗注射的最佳时机和最佳针数还不确定，本次研究选取病例数少，不足以代表所有病患情况，期待更大样本及更深入的研究。目前CNV形成的确切病因仍不清楚，需要更深入研究VEGF的上游信号通路来确定最佳的治疗方案，期待新药物和新技术的出现。