皮肤力学理论在老年肿瘤患者PICC维护中的应用

毛丽娜，文素芳，冯淑慧

外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)已经广泛应用于老年肿瘤患者的化学治疗，并为其中长期的药物、营养输液治疗提供了必要的静脉通路。PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical Adhesive Related Skin Injury，MARSI)是指PICC置入部位敷贴去除后，暴露敷贴部位出现渗液、红斑，和/或其他皮肤异常表现，包括但不限于囊泡、大疱、糜烂或撕裂，持续时间≥30 min[1]。老年人皮肤功能减退，更易发生PICC置入部位MARSI[2-3]。目前，PICC置入部位MARSI的预防和处理措施主要为：评估MARSI发生危险因素、正确选择和使用粘胶相关产品、规范操作步骤、做好培训考核、完善质量管理、对患者及家属进行健康宣教等[4-6]，这些措施并非是针对老年患者的前瞻性研究。本研究基于皮肤力学理论，创新提出利用皮肤皱纹线、朗格氏线设计并实施预防老年肿瘤患者PICC置入部位MARSI的方法，旨在探讨老年肿瘤患者PICC置入部位医用粘胶使用和去除的最佳实践途径。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年10月至2020年3月在桂林医学院附属医院导管维护室进行PICC维护的老年肿瘤患者为研究对象。纳入标准：首次PICC置管；年龄≥60岁；符合国际疾病分类编码(ICD-10)诊断标准；预计生存期≥3个月；能按时到本院导管维护室进行PICC维护；知情同意参加本研究。排除标准：对乙醇、碘伏、皮肤保护剂、敷贴及胶带过敏；PICC置入部位的皮肤瘢痕、皮肤疾病；患有精神、心理疾病且无法配合PICC维护者。共纳入患者90例，将患者随机分为对照组和观察组，各45例。两组一般资料见表1。

1.2方法

1.2.1对照组 按我院制定的PICC维护流程进行操作，遵循PICC维护相关规范、指南、教材等[7-9]。使用IV3000透明敷料和普通胶带。维护频率为每周1次，如敷料潮湿、松动或受到污染时及时维护更换。

1.2.2观察组 在对照组基础上，形成基于皮肤力学理论的PICC维护具体护理干预方法。①设计定位纸尺：裁剪长度≥40 cm、宽度2 cm的纸条；在纸条长边标识刻度，以中心为0刻度，分别向左右两端标识刻度，最小刻度为1 mm，每一边的测量范围≥20 cm。②制作PICC维护部位皮肤皱纹线图：去除敷贴后，将定位纸尺平行放置于PICC穿刺侧手臂旁，纸尺0刻度对准PICC穿刺点。指导患者将PICC穿刺侧手臂肘关节伸展和屈曲，可指定屈肘约0°、45°，同时将尺对准肘正中的位置折叠，使纸尺与肘关节保持同样屈曲度数，将PICC穿刺点上下径20 cm即PICC维护相关皮肤范围拍照留存。③确定皮肤力学线：维护前查看患者PICC维护部位皮肤皱纹线图，使用定位纸尺评估胶布、透明敷贴、思乐扣等医用粘胶产品覆盖皮肤范围内及周围约1 cm的皱纹线，如这些位置无皱纹线，则查看人体皮肤朗格氏线图[10]，确定这些位置的皮肤朗格氏线。④制定去除医用粘胶产品方案：去除医用粘胶产品时，非垂直于皮肤方向作用于皮肤的力遵循皮肤有皱纹时，平行于皮肤皱纹线的方向；皮肤没有皱纹时，平行于皮肤朗格氏线的方向的原则。⑤去除医用粘胶产品：分别在掀起原有固定导管输液接头胶布边角时、去除原有胶布时、用乙醇棉签清洁接头下方皮肤，去除胶痕时、为原有透明敷贴松角时、去除原有透明敷贴时、拆除原有思乐扣时，按照制定的去除医用粘胶产品原则去除胶布、透明敷贴、思乐扣。⑥固定胶布方案：固定外露导管、标识维护时间等的胶布长轴方向遵循皮肤有皱纹时，平行于皮肤皱纹线的方向；皮肤无皱纹时，平行于皮肤朗格氏线的方向。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.3评价方法 参考MARSI相关文献[11-12]和专家共识[1，13]制定MARSI及其不同类型的定义及评判标准。由1名静脉治疗专科护士和1名伤口专科护士评价观察指标。参考卞伶玲等[5]提出的表单式记录患者MARSI相关信息的方法，自行设计患者PICC置入部位皮肤信息采集表，记录观察对象3个月的观察指标情况。①MARSI：包括但不限于囊泡、大疱、糜烂或撕裂，持续时间≥30 min。包括表皮剥脱、张力性损伤、皮肤撕裂伤、接触性皮炎、过敏性皮炎、毛囊炎、皮肤浸渍[1]。②首次发生MARSI时间。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件对相关数据进行统计分析。采用t检验、χ2检验、秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组PICC置入部位MARSI发生情况比较，见表2。

表2 两组PICC置入部位MARSI发生情况比较

3 讨论

3.1基于皮肤力学理论的护理干预可减少PICC置入部位MARSI的发生 2017年，血管通路全球会议(the World Congress of Vascular Access，WoCoVA)发起并组建国际性专家小组。WoCoVA专家小组基于MARSI定义，对血管通路相关性皮肤损伤进行了定义并构建专家共识，以预防和处理血管通路相关皮肤损伤[1]，相关问题得到重视。研究发现，肿瘤患者PICC置入部位MARSI的发生率远高于MARSI发生的总体水平[2-3，14-17]，老年肿瘤患者尤甚[2-3]；相关危险因素分析未考虑老年人皮肤力学改变。皮肤力学理论包括皮肤普遍具有的刚度、粘弹性、各向异性、非线性、应力一应变曲线滞后等，影响皮肤生理功能和病理改变[18]。皮肤力学理论已经广泛应用于医学整形、手术切口选择、皮肤损伤治疗等方面[19-20]。在MARSI领域，已有学者提出皮肤医用粘胶的使用应考虑皮肤张力以及与朗格氏线的关系[21]；固定输液接头的胶带方向须与皮肤朗格氏线平行[4]；PICC维护时，需考虑皮肤张力作用，建议移除敷贴时平行于皮肤裂线[14]等。但观点可能缺乏实证研究和/或未作系统的理论阐述。本研究分析皮肤力学理论在预防PICC置入部位MARSI中的应用方法，并创新提出老年肿瘤患者皮肤皱纹线在预防PICC置入部位MARSI的应用。本研究结果显示，两组MARSI发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组首次发生MARSI平均时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2皮肤力学理论应用于老年患者PICC维护的理论依据 ①PICC维护部位皮肤长期存在力的作用，需要从皮肤力学的角度考虑对皮肤的保护。因为反复涂抹皮肤消毒剂、反复粘贴和去除医用粘胶、通过透明敷贴、医用胶带、思乐扣等固定PICC外露导管和接头，PICC置入部位皮肤长期存在力的作用。②基于皮肤力学理论的护理干预符合老年肿瘤患者PICC维护部位皮肤力学改变需求。PICC置管通常在患者肘窝部的贵要静脉、肘正中静脉及头静脉中任选一条；穿刺点常规首选肘横纹下两横指处或应用超声系统确定穿刺点；PICC维护部位是PICC置管穿刺点上下径15～20 cm[9]；PICC维护部位均位于或临近肘部。肘部是躯体活动度较大的部位，为完成各种运动，拥有充裕的皮肤。这些皮肤在松弛状态下自然形成宽窄、长短和深浅不一的皱纹线，且随着老龄化，皱纹线不断加深增多。老年肿瘤患者PICC维护部位皮肤发生力学改变，需要与之相匹配的护理干预。③基于皮肤力学理论的护理干预将皱纹线作为力学方向优于临床目前的方法。有研究显示，朗格氏线下的胶原纤维呈不规则交织排列，并不是与朗格氏线平行排列的，亦不是规则的菱形或钻石形。皱纹线下胶原纤维与表皮平行，且与皱纹线平行排列。平行排列的胶原纤维越多，同方向上皮肤张力越大。朗格氏线下弹性纤维与表皮平行，垂直交叉排列。皱纹线下弹性纤维与表皮垂直排列。垂直排列的弹性纤维越多，同方向上皮肤弹性越大[10]。据此可推断将皱纹线作为力学方向优于朗格氏线。且皱纹线肉眼可见，利于临床应用。

4 小结

本研究用科学的方法对临床问题进行理论分析、方法创新和临床验证，效果良好。但评估皮肤状态的方法是专科护士主观评估，未使用先进的皮肤摄影设备。下一步将从皮肤组织学、MARSI客观评价、皱纹线图片总结、扩大样本量、延长指标观察时间等方面进一步验证，探讨预防处理MARSI的最佳策略。