基于3.0T MRI对卵泡膜纤维瘤与阔韧带平滑肌瘤的鉴别诊断

陈玉兰 钱银锋 董江宁 史彬 韦超 方梦诗 王婷婷 吴瑶媛 李乃玉

1安徽医科大学第一附属医院放射科（合肥230022）；2中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）影像科（合肥230031）

卵泡膜纤维瘤多为良性肿瘤，部分可恶变，并可导致子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生［1］，需及时手术切除，而阔韧带平滑肌瘤为良性肿瘤，可选择随访、手术切除或子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声等治疗手段。两者都存在不同程度的变性、囊变坏死，在临床表现、影像学征象上有较多重叠，导致鉴别困难［2］。国内外文献关于这两种病变MRI鉴别诊断的相关报道并不多。本研究通过分析卵巢卵泡膜纤维瘤和阔韧带平滑肌瘤的临床表现及MRI 征象，寻找两者差异征象，进而提高诊断准确性，为临床选取合适的治疗手段提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年1月至2019年3月在本院行3.0T MR 影像检查，并经病理证实的15 例卵泡膜纤维瘤与38 例阔韧带平滑肌瘤（Funaki 分型Ⅰ、Ⅱ型）。卵泡膜纤维瘤组年龄为27 ～94 岁，平均（52.73 ± 19.62）岁，绝经患者9 例，未绝经患者6 例；阔韧带平滑肌瘤组年龄24 ～72 岁，平均（45.58 ± 8.79）岁，绝经患者15 例，未绝经患者23例。阔韧带平滑肌瘤均无明显临床症状，3 例卵泡膜纤维瘤临床表现为腹胀和规则阴道流血，其余无明显临床症状。

1.2 设备与方法使用3.0T（Signa HDxt，GE）超导MRI扫描仪，配以体部8通道Torso线圈。扫描序列及参数为：横断位FSE-T1WI 序列（TR 1610 ms，TE 500 ms，层厚6 mm，层间距2 mm，FOV 32 cm，矩阵352 × 192），横断位FSE-T2WI 常规和肪抑制序列（TR 6 000 ms，TE 68 ms，层厚6 mm，层间距2 mm，FOV 24 cm，矩阵320×256），横断位扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列（b = 1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，FOV 42 cm，矩阵96 × 130），矢状位FSE-T2WI 序列（TR 4500 ms，TE 72 ms，层厚6 mm，层间距2 mm，FOV 28 cm，矩阵320 × 320），横断位三维扰相梯度回波序列（LAVA-Flex）三期动态增强（层厚4mm，FOV 38cm，矩阵320 × 224），冠、矢状位LAVA-Flex 增强（层厚4 mm，FOV 28 cm，矩阵320 × 224）。检查前禁食禁水10 h，检查前20 min肌肉注射654-2 以消除肠道蠕动伪影，检查前排空膀胱。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注，对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，注射流速为2.5 mL/s，静脉注射后25 s、50 s、3 min 分别扫描动脉期、静脉期及延迟期。

1.3 图像分析53 例患者的影像资料经过2 名高年资妇科肿瘤亚专业组影像诊断医师进行回顾性分析，意见不一致时，通过协商达成一致意见，包括肿瘤大小、腹水、病变侧卵巢存留率、子宫内膜厚度、MRI 信号（T1WI、T2WI、DWI 信号及ADC 值）、强化程度及肿瘤成分特征。肿瘤大小：测量肿瘤最大层面横径、前后径、上下径取平均值。腹水评价，局限于盆腔间隙为少量，超过为多量。子宫内膜厚度测量3 次，取其平均值，T1WI、T2WI 信号以盆壁骨骼肌为等信号标准，分为低/等/高信号。DWI 信号以子宫肌层为等信号标准，分为低/等/高信号，取实性成分信号最强处测量ADC 值，避开坏死、出血等区域，测量3次，取平均值。增强图像以子宫肌层信号为中度强化标准，选取静脉期强化最明显处作对比，分为轻度/中度/明显强化三级。肿瘤成分特征根据相关标准［3］：囊性及实性成分占比分为5 级，1 级：纯实性；2 级：实性为主，囊性成分＜25%；3 级：囊实性，囊性25%～50%；4级：囊性为主，囊性51 ～75%；5级：囊性，囊性76%～100%。

1.4 分析学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量数据以（±s）形式记录，计数资料数据以例（%）形式记录，两组组间比较采用独立样本t检验（计量指标）和χ2检验（计数资料）；采用向前步进-条件回归法对单因素分析中具有统计意义的变量进行多因素回归分析；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线对诊断效能进行评价，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶的临床表现、形态、大小、边界、伴随征象及同侧卵巢情况15 例卵泡膜纤维瘤中，3 例表现为腹胀和不规则阴道流血，余无临床症状；13例边界清晰，2 例边界模糊；平均直径为（9.12 ±4.87）cm；10 例（67%）呈圆形或卵圆形，5 例（33%）呈分叶或不规则形；12 例（80%）表现为少量腹水；同侧卵巢仅3 例（20%）可见。

38 例阔韧带平滑肌瘤，均无明显临床症状，边界均清晰，呈圆形或卵圆形，平均直径为（7.3 ±3.43）cm；32 例（84%）表现少量腹水；同侧卵巢21例（55%）可见。

2.2 MRI 表现15 例卵泡膜纤维瘤子宫内膜平均厚度为（0.73 ± 0.07）cm，在T1WI 上呈等或低信号；13 例（87%）T2WI 呈等或低信号，2 例（13%）呈高信号；11 例（73%）DWI（b = 1 000 s/mm2）呈等信号，3 例（20%）呈高信号，1 例（7%）呈低信号，测得平均ADC 值为（1.22±0.14）×10-3mm2/s；三期增强12 例呈轻度强化（80%）；肿瘤成分6 例（40%）为囊实性，6 例（40%）为实性，2 例（13%）实性为主，1 例（7%）表现为囊性（图1）。

图1 右侧卵巢卵泡膜纤维瘤（女，65 岁）Fig.1 Ovarian fibrothecoma（female，65 years old）

38 例阔韧带平滑肌瘤子宫内膜平均厚度为（0.56 ± 0.09）cm，在T1WI 呈等或低信号；33 例（87%）T2WI 呈等或低信号，5 例（13%）呈高信号；33 例（87%）DWI 呈等或低信号，5 例（13%）呈高信号，平均ADC 值（1.37 ± 0.23）× 10-3mm2/s；三期增强28 例（74%）呈中等及明显强化，10 例呈轻度强化（26%）；肿瘤成分36 例（94%）表现为实性或实性为主，1 例（3%）表现为囊实性，1 例（3%）表现为囊性（图2）。

图2 右侧阔韧带平滑肌瘤（女，53 岁）Fig.2 Broad ligament leiomyoma（female，53 years old）

2.3 其它征象统计结果单因素对比分析结果显示两组资料在病变侧卵巢存留率、ADC 值、强化程度及肿瘤成分特征的差异有统计学意义（P＜0.05，表1、表2）。ADC 值、强化程度这2 个因素是鉴别卵泡膜纤维瘤与阔韧带平滑肌瘤的重要预测因子，依此建立回归模型Y = - 9.260* ADC 值-3.757*强化程度（中等）-2.966*强化程度（明显）+ 12.417（表3）。采用回归模型对53 例进行预报，其ROC 曲线下面积为0.908（图3），其灵敏度、特异度及约登指数分别为93.3%、73.7%和0.720。

表1 卵泡膜纤维瘤组与阔韧带平滑肌瘤组平均直径、ADC 值及子宫内膜厚度比较Tab.1 T-test results of mean diameter，ADC value and endometrial thickness of fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group

表2 卵泡膜纤维瘤组与阔韧带平滑肌瘤组临床与MRI 影像特征比较Tab.2 Single factor χ2 test results of clinical and MRI features in fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group例（%）

3 讨论

卵泡膜纤维瘤组肿瘤起源于卵巢性索间质，占卵巢肿瘤的4.0%［4］，多为良性，约有2% ～5%恶变率［5］，部分合并胸、腹水，可伴血清CA125 水平升高。阔韧带平滑肌瘤是子宫肌瘤中特殊类型之一，发病率占妇科盆腔肿块1%左右，半数可发生变性坏死，与卵巢起源的卵泡膜纤维瘤容易混淆。本研究中，两组临床资料（包括月经情况、临床症状）、肿瘤大小、腹水、MRI 信号特征（T1WI、T2WI）之间的差异没有统计学意义。卵泡膜纤维瘤可引起月经紊乱或绝经后流血，此可作为与阔韧带平滑肌瘤鉴别点［6］。本研究中3 例出现阴道不规则流血，是因为卵泡膜纤维瘤分泌雌激素所致，余12 例中未出现上述症状，可能原因是分泌的雌激素量少，不足以引起以上症状。常规的T2WI 可以提供丰富的肿瘤病理和组织学特征，阔韧带平滑肌瘤T2WI 表现为等或低信号是因为其富含纤维成分及密集的平滑肌细胞，细胞外液减少，从而缩短T2效应，与富含纤维成分的卵泡膜纤维瘤在T2WI 表现较为相似，导致两者在T2WI序列存在鉴别困难［7］。

本研究中卵泡膜纤维瘤组20%呈中等或明显强化，远低于阔韧带平滑肌瘤组的73.4%，并存在统计学差异，提示卵泡膜纤维瘤强化程度低于阔韧带平滑肌瘤，这与卵泡膜纤维瘤血供较少有关［8］；余少部分阔韧带肌瘤（26.6%，10/38）因发生透明变性或黏液样变性等致使肌瘤呈轻度强化。卵泡膜纤维瘤6 例呈纯实性病变、2 例以实性为主、6 例呈囊实性、1 例以囊性为主，表示卵泡膜纤维瘤常伴囊性变，本组肿瘤发生囊变率为60%，有文献报道肿瘤越大囊变率越高［9］，本组病例中肿瘤直径＞6 cm 有11 例。阔韧带平滑肌瘤21 例呈纯实性病变、15 例以实性为主、1 例呈囊实性、1 例以囊性为主，表示平滑肌瘤多呈实性肿块，少数因肌瘤变性可合并囊性区。本研究结果阔韧带肌瘤囊变率远低于卵泡膜纤维瘤，与先前文献描述相符［9］。

本研究中卵泡膜纤维瘤组病变侧卵巢可见3例，阔韧带平滑肌瘤同侧卵巢可见21 例，这是由于卵泡膜纤维瘤起源于卵巢，因破坏正常的卵巢结构而致不可见，阔韧带平滑肌瘤可因肿瘤体积过大而挤压卵巢致其不易观察，但通过3.0T MRI多方位观察仍可对卵巢结构的有无进行精准判断，故仔细观察病侧卵巢是否存在对鉴别两者有重要的意义。卵泡膜纤维瘤由密集的纤维母细胞和数量不等的卵泡膜细胞组成，瘤细胞相互交错呈束状、漩涡状或编织状排列，其间见胶原纤维，其中数量不等的卵泡膜细胞聚集呈小簇状；平滑肌瘤镜下由束状或交织状排列的平滑肌束组成，也可呈条索样、梁状或栅栏状，体积较大的肿瘤常有退行性改变，如纤维化、玻璃样变性等［10］。卵泡膜纤维瘤的ADC 值较低，可能由于瘤细胞相对紧密的排列及其间丰富的胶原纤维限制肿瘤内水分子的自由运动，而卵泡膜纤维瘤的血供情况明显低于平滑肌瘤，所致微循环血流容量的差异也参与ADC 值的组成。

表3 卵泡膜纤维瘤组与阔韧带平滑肌瘤组多因素回归分析结果Tab.3 The results of multiple-factor regression analysis of fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group

图3 卵泡膜纤维瘤组与阔韧带平滑肌瘤组回归模型的ROC 曲线Fig.3 ROC curve of regression model between fibrothecoma and broad ligament leiomyoma group

将上述单因素对比分析中具有统计学差异的4 个指标纳入多因素回归分析，结果显示ADC 值、强化程度是鉴别卵泡膜纤维瘤与阔韧带平滑肌瘤的重要预测因子，依此建立回归模型，ROC 曲线下面积为0.908，其灵敏度、特异度及约登指数分别为93.3%、73.7%和0.720，证明该回归模型对两组病变具有较好的鉴别诊断价值，故在临床工作中，ADC 值、强化程度可作为卵泡膜纤维瘤与阔韧带平滑肌瘤的鉴别要素。

综上所述，卵泡膜纤维瘤与阔韧带平滑肌瘤MRI 平扫影像重叠较多［11］，两者T1WI 多呈低信号、T2WI 多呈等低信号，而病变侧卵巢存留情况、ADC值、强化程度及肿瘤成分对两者鉴别具有一定临床意义，其中ADC 值、增强扫描信号强度特点可作为二者的鉴别依据。