超早期介入栓塞治疗颅内动脉瘤破裂的疗效及预后

李欢欢，温 珍

颅内动脉瘤破裂可导致自发性蛛网膜下腔出血，且动脉瘤破裂后容易引起再出血，14 d内约33%的患者动脉瘤再次破裂，使得此类患者的致残率、病死率均较高［1］。介入手术具有微创和安全等优势，且随着介入手术适应证的进一步延伸，使得超早期介入栓塞治疗成为可能。有研究报道，超早期介入栓塞治疗用于Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者具有显著的效果，可有效减少术后并发症的发生，改善患者预后［2］。为此，笔者研究分析超早期血管内介入栓塞治疗对颅内动脉瘤破裂患者即时栓塞效果、并发症和预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料收集笔者所在医院2015年3月—2019年3月180例行超早期血管内介入栓塞治疗（动脉瘤破裂后24 h内）的动脉瘤破裂患者临床资料。其中，男99例，女81例；年龄36～81岁，平均（54.96±9.34）岁；急诊入院，以无诱因骤发剧烈头痛、恶心、呕吐、头晕为首发症状；动脉瘤类型：前循环127例，后循环53例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级69例，Ⅲ级65例，Ⅳ级17例；既往病史：高血压病史67例，糖尿病史25例。

1.2治疗方法患者均行全身麻醉，以股动脉为手术入路途径；将6F导引导管与Y阀、三通连接，将导丝导引放至颈椎上段C2水平。注入肝素，行多角度造影检查，观察病变部位、肿瘤直径、形态学、瘤颈及与载瘤动脉和分支血管关系。将Echelon-10微导管于微导丝引导下超选载瘤动脉中部，选择合适的微弹簧圈进行填塞，以填塞致密为宜。对术中需支架辅助栓塞者，给予急诊双抗给药。通过微导丝将输送导管送至载瘤动脉，选用合适的支架进行辅助栓塞。观察支架栓塞位置，根据具体情况对支架位置进行适当调整，确保支架两端均至少高出动脉瘤颈5 mm。在前端越过动脉瘤颈后将微导丝撤出，撤出微导管释放支架，均行平行式栓塞，行血管造影检查提示支架位置满意。释放支架前，给予替罗非班5 ml于血管内推注，接着以5 ml/h静脉泵入替罗非班。微导管处于动脉血管壁与支架之间，接着将其送至弹簧圈栓塞动脉瘤。明确支架位置，血管通畅后解脱支架，术后评估栓塞程度。术后以5 ml/h继续静脉泵入替罗非班，持续12 h，口服氯吡格雷75 mg/d与阿司匹林100 mg/d，持续6个月。术后3～4 h，将导管鞘拔出，局部压迫止血并加压包扎，下肢制动24 h。术后给予预防脑血管痉挛药物，静脉滴注，行术后颅脑CT复查，判断是否需采取脑室穿刺引流，早期行腰穿放出血性脑脊液。

1.3疗效评价（1）即时栓塞效果：在患者血管内介入栓塞结束后，立即行血管造影检查，根据Raymond分级对其即时栓塞效果评估，分为1级：瘤体完全、致密栓塞（包括瘤颈在内）；2级：瘤体栓塞致密，但瘤颈部分残留；3级：瘤体部分残留［3］。（2）并发症：记录患者术后相关并发症的发生情况，如穿刺部位血肿、脑积水、脑血管痉挛、再出血或脑梗死等。（3）预后：采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估患者术后3个月预后状况，分为1分：死亡；2分：植物生存，仅有最小反应；3分：重度残疾，日常生活不能自理；4分：轻度残疾，但日常生活可自理；5分：恢复良好，可恢复日常生活［4］。

1.4统计学方法将数据录入SPSS 23.0版统计学软件，计量资料用（）表示，计数资料的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后即时栓塞效果患者术后均即刻行数字减影血管造影检查，均顺利完成血管内栓塞操作，其中Raymond分级1级133例，2级35例，3级12例。术中动脉瘤破裂7例，经致密填塞后止血良好，术后经腰大池持续引流等处理后恢复满意；弹簧圈填塞过程中，8例患者出现前交通动脉内血栓形成，于微导管内推注替罗非班，血管造影检查提示前交通动脉血流恢复良好。不同动脉瘤类型患者术后Raymond分级情况的比较，差异无统计学意义（χ2=2.59，P＞0.05），见表 1。

表1 不同动脉瘤类型患者术后Raymond分级情况的比较［例（%）］

2.2术后并发症的发生情况术后发生脑血管痉挛3例，脑梗死1例，再出血2例，无脑积水、穿刺部位血肿等其他并发症。

2.3预后状况出院后随访3个月，按照格拉斯哥预后评分（GOS），其中死亡3例，轻度残疾26例，重度残疾17例，恢复良好134例。3例死亡患者均为Hunt-Hess分级Ⅳ级者，术后严重脑血管痉挛2例，脑梗死1例；出院时未恢复意识，出院后2个月死于肺部感染1例，出院后1个月死于再出血2例。不同动脉瘤类型患者GOS评分的比较，差异无统计学意义（χ2=1.94，P＞0.05），见表 2。

表2 不同动脉瘤类型患者GOS评分的比较［例（%）］

3 讨论

自发性蛛网膜下腔出血的存活患者，亦有可能发生动脉瘤再次破裂，发病后24 h和第1周末是再出血的高峰期，且再出血者的致残率和致死率均较高，可高达80%［5］。因此，尽早发现并及时对颅内动脉瘤破裂患者进行干预是预防或减少再出血，提高患者生存率的关键。随着近年来神经介入技术的不断提升，血管内介入栓塞在目前临床治疗脑动脉瘤等类型的患者中起到日益重要的作用［6］。虽目前研究者对颅内动脉瘤破裂患者早期治疗适应证的看法尚存争议，但多数观点认为颅内动脉瘤破裂患者可能在接受择期手术中由于动脉瘤再次破裂出血而引发死亡，择期手术可能会使得患者失去手术干预的最佳时机，因此其认为此类患者应尽早进行手术治疗可尽可能减少死亡事件的发生［7，8］。

介入栓塞与开颅夹闭均为急性期颅内动脉瘤破裂患者的重要治疗方法［9］。但有研究表明，相比开颅夹闭治疗，早期介入栓塞对颅内动脉瘤破裂患者的治疗效果更为理想［10］。因血管内介入栓塞治疗具有微创、有效且安全等优势，已成为目前临床治疗颅内动脉瘤患者的重要治疗方法。介入治疗是目前临床治疗高级别动脉瘤患者的主要方法，其入路简单、方便，且创伤小，同时动脉瘤一旦确诊即可进行手术干预，可及时、有效改善患者的预后状况，提高生存质量和生活质量。该组患者术后均即刻行数字减影血管造影检查，均顺利完成血管内栓塞操作，其中Raymond分级1级133例，2级 35例，3级12例。颅内动脉瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治疗具有良好的即时栓塞效果，并发症的发生率较少。

作为动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一种常见并发症，脑血管痉挛亦是引起患者后期致残率升高的病理基础［11］。据报道，3 d～3周是蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛的高发时期，且7 d左右时最为严重，而在10 d后可逐渐减轻［12，13］。 脑血管痉挛的发生与红细胞崩解后的产物密切相关，所以颅内动脉瘤破裂患者应及早进行手术干预，并且于术后早期采取腰大池持续引流，有助于尽快促使出血性脑脊液释放，从而可减少致痉挛物质，使得发生脑血管痉挛的风险性明显下降。已有研究表明，超早期显微手术可作为临床治疗动脉瘤破裂合并颅内血肿患者的一种安全、有效术式，可有效改善患者意识状态［14］。国内研究表明，超早期显微外科手术并不会增加颅内动脉瘤破裂患者的手术风险性，安全、有效、可行，可作为预防患者动脉瘤破裂再出血的重要方法［15］。

综上所述，颅内动脉瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治疗具有良好的即时栓塞效果，且手术并发症较少，具有确切的有效性和安全性，可提高患者预后状况，避免动脉瘤再次破裂出血。