电子喉镜下杓状软骨复位术治疗杓状软骨脱位的临床疗效分析

任 佳，郑义涛，吕 丹，刘世喜

(四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科，四川 成都 610041)

杓状软骨脱位是一种由气管插管、喉部外伤、暴力安置胃管等外力造成杓状软骨移位，导致其与环状软骨部分接触或完全分离的疾病，可引起严重的声音嘶哑、呛咳及吞咽疼痛等并发症[1]。杓状软骨脱位诊断的延迟是影响复位的主要原因，故尽早明确诊断和治疗能改善患者的嗓音质量和提高患者术后的满意度[2]。本次研究分析既往麻醉插管导致的杓状软骨脱位患者临床资料，探讨表面麻醉电子喉镜下杓状软骨复位的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年10月至2019年7月期间于四川大学华西医院门诊就诊，行频闪喉镜检查，根据病史及喉镜检查结果诊断为杓状软骨脱位的患者27例，其中男15例，女12例；年龄21～72岁[(46.15±16.33)]岁，病程3～23天[(6.31±1.72)天]。询问病史，所有患者麻醉插管前均无声音嘶哑、发音费力等嗓音障碍相关症状，既往无相关病史。27例术后均出现严重声音嘶哑，其中有3例为耳语声，其他症状为：8例发音费力，6例吞咽疼痛，5例饮水呛咳。所有患者手术方式均与喉返神经无关。

1.2 方法

1.2.1复位方法 所有操作均由相同的两名耳鼻咽喉-头颈外科医生配合完成，一名固定操作电子喉镜，一名固定行杓状软骨复位术。所需设备包括：电子鼻咽喉镜(奥林巴斯公司ENF-VT2)及“L”型异物钳1把。麻醉准备：将1%的丁卡因喷洒至双侧口咽部、舌根、下咽部1次；2 ml的1%丁卡因利用电子喉镜的内镜通道喷洒至双侧杓区、梨状窝；采用“L”型异物钳将浸润1%的丁卡因棉球置入患侧梨状窝，约30秒后取出。复位时，将电子喉镜经鼻腔入路，将镜头置于软腭平面以下，以观察到双侧梨状窝为佳。用医用胶布缠绕“L”型异物钳前端开口处，用“L”型异物钳轻轻夹住患侧杓区，将杓状软骨上提，并向移位的反方向推动，操作过程中应注意力度，避免用力过度造成杓状软骨骨折和杓区黏膜破损、出血。若复位过程中无法夹住杓状软骨，可尝试用“L”型异物钳张开，向内、向外反复拨动杓状软骨。如此操作2～3次，视患者的配合程度而定。首次复位1周后声音嘶哑明显好转、声带恢复正常运动者不再进行复位，若声带未恢复正常运动者可再次复位，所有患者最多接受2次复位。

1.2.2复位后治疗 复位后进行喉部按摩，操作方法：患者取坐位，先将拇指和食指指腹置于喉体两侧，稍用力按压喉体，再以打圈的方式沿甲状软骨板两侧由上到下按摩喉部，再将手指置于甲状软骨上边缘与舌骨之间将甲状软骨的上缘往下拉。同时嘱患者练习数数(阿拉伯数字1～10)，鼓励患者复位当天开始进行正常的言语交流。

1.3 观察指标①频闪喉镜检查。患者复位前、复位后1周、复位后1个月行频闪喉镜检查，观察双侧声带形态、色泽、声带运动度、声门闭合程度、声带黏膜波。②听觉感知(GRABS)评估。患者在复位前、复位后1周、复位后1个月分别以平稳的语速、语调介绍自己的姓名、年龄、性别、手术方式及时间，并录音。③应用日本言语矫正与语音学会提出声音嘶哑总分级G(Grade)进行评估，分为0～4级，G0为嗓音正常，G1为轻度嘶哑，G2为中度嘶哑，G3为重度嘶哑。④嗓音障碍指数10(VHI-10)量表。共包含了10个条目，3个维度：生理(P)、功能(F)、情感(E)[3]。于复位前、复位后1周、复位后1月分别从3个维度进行自我评估。分数越高，表明嗓音相关症状的影响就越大。⑤嗓音声学值评估。录音时使用德国XION头戴式麦克风，在环境噪声<45 dB的检查室内，患者以舒适的频率和响度发元音/i/持续5 s，麦克风和口距离保持30 cm，与地面呈45°角。避免起音和结尾，取任意稳定发音1 s进行声学值分析。运用嗓音分析软件(Praat)完成，参数包含：基频(F0)、基频振幅、基频微扰(Jitter)，谐波噪声比(harmonic to noise ratio，HNR)。测最长发声时间(maximum phonation time，MPT)，嘱患者深吸一口气，以最舒适的响度和频率发元音/i/，直至不能发声为止，记录时长，重复3次后取最大值。由于本组27例患者首次复位前均为严重的声音嘶哑，有3例为耳语声，无法连续发元音5 s及以上来获取稳定的1 s录音，仅对在复位后1周及复位后1月进行声学值分析。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 23.0统计学软件。正态分布的数据行配对t检验；非正态分布的数据采用用配对非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复位前患者的临床表现所有患者复位前均接受频闪喉镜检查，其中：左侧杓状软骨脱位23例，右侧杓状软骨脱位4例；内侧脱位25例，外侧脱位2例。患侧声带固定、黏膜波消失或减弱，杓区黏膜充血、肿胀，嘱患者连续发/i/时，声门均呈不完全闭合(图1a)。

2.2 临床改变本次研究中的27例患者，仅有2例患者接受1次复位后，患侧声带运动恢复正常、声门闭合(病程分别为3天和5天)，且声音恢复至术前。其余25例患者均接受2次复位，19例声带运动恢复正常(70.37%)，声门闭合(图1b)，6例声带固定(24.00%)。27例患者复位后均未出现杓区黏膜破损、出血及呼吸困难等症状。

图1 左侧杓状软骨脱位患者发“i” 时喉镜下声门改变 a：复位前；b：复位后1周

2.3 治疗前后嘶哑分级27例患者复位前和复位后1周，复位后1月的声音嘶哑分级声音嘶哑总分级都有降低，见表1。

表1 不同程度表127例患者声音嘶哑总分级 (n)

2.4 治疗前后VHI-10分级比较复位前比较，复位后1周VHI-10的总体评分及各维度明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与复位后1周比较，复位后1月VHI-10的总体评分、F、P明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后VHI-10评分比较 (分)

2.5 治疗前后声学值比较复位后1月与复位后1周相比，F0、Jitter、HNR，MPT均升高，基频振幅下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 27例患者复位后1周和复位后1月嗓音声学值评估结果

3 讨论

杓状软骨脱位后，患者均可表现声音嘶哑，伴有饮水呛咳和咽部疼痛等症状[4]。麻醉气管插管造成杓状软骨脱位占全身麻醉手术的0.1%[5]，主要原因有：①麻醉插管过程暴力，杓状软骨被挤压脱位；②手术过程中过多搬动患者头部，导致套管移位；③选择过大型号的气管套管等等。全身麻醉时间延长是杓状软骨脱位的重要危险因素之一[6]。杓状软骨脱位后，损伤的环杓关节容易水肿、纤维素渗出，可导致关节固定。频闪喉镜下表现为：双侧杓状软骨不在同一平面，患侧声带运动固定，多呈弓形改变，黏膜波消失或减弱。根据杓状软骨移位的方向可将脱位分为内脱位和外脱位，临床上以内脱位多见，本次研究中有92.59%的患者为内脱位。杓状软骨脱位多发生于左侧，这与麻醉医师操作习惯有关，多用左手操作喉镜，右手插管有关[7]，本次研究中有85.19%的患者为左侧脱位。

杓状软骨脱位的患者多有麻醉气管插管或喉外伤的病史[2]，本次研究中27例患者均为全麻手术后的患者。但也有文献报道患者因杓状软骨脱位出现急性声嘶，追问病史无任何手术或喉部外伤等诱因[8]。喉肌电图是鉴别杓状软骨脱位和声带麻痹的重要手段。已有学者将杓状软骨脱位及声带麻痹的喉肌电图特征进行了总结分析，并认为脱位的患者亦可存在喉返神经受损，但相对声带麻痹的患者程度较轻，且这种神经功能损伤不影响杓状软骨复位的预后，这些特征为临床诊断提供了有价值的帮助[9，10]。据笔者所知，目前国内能够开展喉肌电图的医院相对较少，同时此方法属于有创操作，并且具有一定的难度。喉部多层螺旋CT及三维重建技术能够明确杓状软骨的位置、移位的方向和脱位的性质，有助于更好地进行杓状软骨复位。但是该技术对于可疑的儿童及青少年等软骨钙化不全的患者诊断价值不高，且此方法具有一定的放射性，不易被患者接受[11]。单侧杓状软骨脱位的患者频闪喉镜下显示患侧声带多居于旁正中位，声带形态可呈弓形改变，黏膜波减弱或者消失，双侧杓状软骨不在同一平面。但在临床工作中，并非所有医院有条件进行喉肌电图、喉部多层螺旋CT及三维重建。在排除手术导致喉返神经损伤、声带本身病变后，可考虑为杓状软骨脱位并尝试复位。

杓状软骨脱位的治疗方法主要分为全身麻醉和局部麻醉复位。全身麻醉复位不需要患者配合，操作难度相对较小。杓状软骨脱位后，建议越早复位，疗效越好[2]。但时间过早，患者初次手术切口未完全愈合，且短时间内接受两次全身麻醉患者易产生抵触情绪，若待患者手术愈合后再进行全身麻醉复位，已错过最佳复位时间，影响治疗效果。局部麻醉复位既往多为表面麻醉间接喉镜下杓状软骨复位，该方法虽然对器械要求简单、易获取，但该方法视野较小，对操作者技术要求较高。而表面麻醉电子喉镜下杓状软骨复位的优点如下：操作简单、易推广，患者接受程度高；复位过程中可以要求患者发“i”来了解声带是否运动以及及时了解患者声音嘶哑改善的程度；电子喉镜可以在直视下观察到“L”型异物钳复位的全过程，视野清晰可避免误夹或用力过度造成黏膜损伤和杓状软骨骨折。本研究中的“L”型异物钳为耳鼻咽喉-头颈外科常规配置器械，无需单独购置器械。但器械前端光滑，故用医用胶布缠绕增加摩擦面，可避免复位过程中杓状软骨滑出。

杓状软骨脱位可引起环杓关节软骨面损伤，使关节出现炎症、纤维化而导致环杓关节僵硬影响了复位的效果。故复位的时机越早越好，而文献中所报道的杓状软骨脱位后24～48小时是复位的最佳时机[12]。但我们发现，由于声嘶是全身麻醉插管后常见的并发症[13]，医生未予以重视，及早将杓状软骨脱位与其他导致麻醉插管后声音嘶哑的疾病相鉴别。且该复位方法并未普及，此类患者需转诊至其他医院进行治疗，使患者首次复位往往已错过最佳复位时间。本次研究中的所有患者，病程3～23天。虽无1例复位时间是在48小时以内，但仍有21例(77.78%)患者接受1～2次复位后恢复正常的声带运动和满意的发音效果，成功复位1周后声音嘶哑总分级明显下降，VHI-10中的总分、P、F、E三个维度均明显降低。也有文献报道在患病后6周、10周复位也能使声带恢复正常运动[12]。我们还观察到，6例患者复位后，患侧声带运动未恢复正常但声音嘶哑总分级都有不同程度的下降。可能由于患侧环杓关节出现纤维化、固定，晚期复位后的杓状软骨虽无法正常运动，但可以使杓状软骨的垂直和水平位置发生改变，改善双侧声带的闭合[9]。同时，由于健侧声带运动增强出现代偿性的过度内收也可以改善声门闭合，一定程度改善声音嘶哑的程度[2]。表面麻醉电子喉镜下的杓状软骨复位疗效稳定，在复位后1月，声带恢复正常运动的患者声音嘶哑总分级进一步下降至正常水平。嗓音分析中各项声学值均有好转，VHI-10中的总分、P、F、E三个维度均进一步降低。本次研究中复位率与其他研究相比偏低，可能与本组患者病程较长有关[12]。

表面麻醉电子喉镜下的杓状软骨复位是治疗杓状软骨脱位的一种有效的治疗方法，患者的声学值和GRABS分级均有好转，嗓音相关生活质量也得到提高。且该方法安全、无创伤，易于推广。