经阴道三维超声对子宫宫腔病变的诊断价值分析

李 萍，王 丹，李利琼，胡 谢

(四川省乐山市人民医院超声影像科，四川 乐山 614000)

子宫宫腔病变属于常见内生殖器官疾病，包括子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、纵隔子宫等，常见临床表现包括下腹疼痛、月经异常、阴道出血、排液异常等，严重影响女性生殖及身心健康，降低患者生活质量[1]。子宫宫腔病变早期、准确诊断对患者治疗及预后有积极意义，目前用于宫腔病变的常见诊断方式包括经阴道二维超声(2D-TVS)、磁共振检查、宫腔镜检查、诊断性刮宫，但不同诊断方式各有其优势及局限性[2]。随着超声技术发展，经阴道三维超声(3D-TVS)因其能多平面成像、呈现器官立体形态结构、清晰显示病变部位且操作方便、无创等优势，在宫腔病变检查中受到关注[3]。本研究探究3D-TVS在宫腔病变中的诊断价值，并与宫腔镜诊断进行对比，旨在为临床诊断检查宫腔病变提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年1月本院诊治的260例宫腔病变患者。纳入标准：年龄>18岁，有性生活史，经宫腔镜病理检查确诊宫腔内病变或经宫腔镜联合超声确诊纵隔子宫，有完整3D-TVS检查资料；排除标准：患严重心脑血管、肝肾疾病，合并外生殖器官急慢性感染，合并妊娠，同时存在多种宫腔病变，临床资料不全。260例宫腔病变患者，年龄26～73岁[(43.82±9.64)岁]，绝经前214例，绝经后46例。就诊原因阴道不规则出血65例，下腹部疼痛52例，月经异常51例，阴道异常排液38例，绝经后阴道出血27例，20例不孕症，7例体检可疑宫腔病变。最终确诊子宫内膜息肉130例，子宫黏膜下肌瘤65例，宫腔粘连55例，纵隔子宫10例。

1.2 检查方法

1.2.13D-TVS检查 患者月经干净后3～7天，选择彩色多普勒超声诊断仪(美国GE VolusonE8型)，RIC5-9D型腔内容积探头，频率在4～9 MHz，检查前嘱患者排空膀胱；患者处截石位，将耦合剂涂于探头表明，并套入避孕套，从阴道后穹窿部缓缓置入；先进行常规2D-TVS扫查子宫及附件区域，观察子宫黏膜厚度、回声、宫腔病变数量、形态、大小、和周围组织关系等；取病变最佳二维图像，通过选取适当取样角度得到子宫内膜容积信息，保持探头不动，切换三维成像模式，以病灶区域为中心，调节3个方向轴，多角度观察病变大小、形态等，对怀疑纵隔子宫要重点评估宫底肌层连续性、宫底凹陷程度、子宫纵隔长度；将所得清晰冠状面图像、数据存储，便于分析。具体各宫腔病变超声图像诊断标准参考《实用妇产科超声诊断学》[4]。

1.2.2宫腔镜检查 阴道超声检查后1周左右行宫腔镜检查，设置膨宫压力13.3 kPa，流速260 ml/min，常规消毒，采用2%利多卡因行局部麻醉，经宫腔管将宫腔镜探头置入子宫进行检查，观察子宫内膜厚度、内膜质地、色泽、血管、与周围组织关系等；可疑宫腔占位者，观察病灶部位、大小、范围、形态，对可疑病灶取活检行病理检查；具体各宫腔病变诊断标准参考《妇科内镜学》[5]。

1.3 观察指标观察3D-TVS诊断不同宫腔病变的影像学表现，以宫腔镜诊断为金标准，评价3D-TVS对子宫宫腔病变的诊断效能，并比较3D-TVS与宫腔镜诊断一致性。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件行统计处理。计数资料用[n(%)]描述，行χ2检验。采用Kappa法分析3D-TVS与宫腔镜诊断宫腔病变一致性，其中Kappa≥0.75为一致性高，0.4≤Kappa<0.75为一致性一般，Kappa<0.4为一致性较差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同宫腔病变3D-TVS影像表现子宫内膜息肉3D-TVS图像显示基底层三角形边缘清晰，基底较狭窄，团块回声较强，内膜基底层内膜线整齐，椭圆形或尖笋状朝向子宫腔，三维超声多探及点状或条状彩色血流信号(见图1a)。子宫黏膜下肌瘤3D-TVS图像显示病变多为低回声或等回声，内膜基底层不连续(回声中断)，病变范围轮廓清晰，多可见包膜，可探及团块周围环状或半环状血流信号(见图1b)。宫腔粘连3D-TVS图像可表现为宫腔边缘不规则，内膜回声缺损，不连续，或者一侧或双侧宫角不显示，严重时表现为宫腔狭小，宫腔失去正常倒三角形态，呈“T”型或不规则型(见图1c)。3D-TVS冠状切面能清晰显示宫底部内外轮廓，不完全纵隔子宫宫底形态正常或略凹陷，和肌壁回声相似的隔止于宫腔中下段(未达宫颈)，内膜于中下段会合，呈“Y形”，内膜夹角小于90°，形成部分分隔宫腔(见图1d)；完全纵隔子宫子宫底增宽，宫底中央可见一清晰和子宫壁回声相似隔延伸至宫颈内口，内膜呈“V形”改变(见图1e)。

2.2 3D-TVS与宫腔镜诊断结果比较3D-TVS诊断子宫内膜息肉134例，子宫黏膜下肌瘤64例，宫腔粘连53例，纵隔子宫9例；宫腔镜诊断子宫内膜息肉130例，子宫黏膜下肌瘤65例，宫腔粘连55例，纵隔子宫10例；3D-TVS诊断有242例与宫腔镜诊断相符，18例诊断不符，总体诊断符合率为93.08%(242/260)。见表1。

2.3 3D-TVS对具体宫腔病变诊断效能分析3D-TVS诊断子宫内膜息肉灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为96.15%、93.08%、94.62%、93.28%、96.03%；3D-TVS诊断子宫黏膜下肌瘤灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为89.23%、96.92%、95.00%、90.63%、96.43%；3D-TVS诊断宫腔粘连灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为90.91%、98.54%、96.92%、94.34%、97.58%；3D-TVS诊断纵隔子宫灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为90.00%、100.00%、99.62%、100.00%、99.60%。见表2。

图1 不同子宫宫腔病变3D-TVS影像表现 a.子宫内膜息肉；b.子宫黏膜下肌瘤；c.宫腔粘连；d.不完全纵隔子宫；e.完全纵隔子宫

表1 3D-TVS与宫腔镜诊断结果比较 (n)

表2 3D-TVS对具体宫腔疾病诊断效能分析

2.4 3D-TVS与宫腔镜诊断在具体宫腔病变中的Kappa值3D-TVS对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连的诊断Kappa值分别为0.892、0.866、0.907(均P<0.05)。纵隔子宫因纳入病例较少，暂不进行Kappa检验分析。

3 讨论

子宫宫腔病变具有腹痛、排液异常、阴道不规则流血、不孕等共同的临床表现，仅凭症状难以准确判断为何种病变，常需结合相关检查来进行鉴别诊断[6]。宫腔镜检查结合病理分析是诊断宫腔病变金标准，尽管当前宫腔镜技术发展成熟，但其为侵入性操作，有一定检查禁忌证，且会增加患者感染、子宫穿孔等风险，并不适合用于患者初筛[7]。2D-TVS因操作方便、无创、价格便宜等优势，常用于宫腔病变初筛中，但其缺少子宫冠状切面成像，影像信息获取范围局限，存在一定的漏诊及误诊，可能延误患者病情，而其他检查手段如子宫输卵管造影、MRI检查也因各种局限，而非宫腔疾病主要筛查方式[8，9]。寻找对宫腔疾病诊断无创、简单、诊断效率高的初期检查手段是临床关注重点。

三维超声最初在心脏解剖、脑部、胎儿面部三维重建中应用较多，随着技术发展及诊疗需求，目前在妇科领域中也有重要应用，较传统2D-TVS能提供冠状切面图像，可通过数据重建，得到子宫立体图像，可获取更全面病变解剖信息，能提高宫腔病变诊断准确率，而保留了超声无创、简便、快速等优势，因此受临床医师青睐[10]。本研究结果发现，3D-TVS诊断与宫腔镜诊断总体诊断符合率为93.08%，对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、纵隔子宫各种宫腔病变诊断灵敏度、特异度、准确率等均较高，且对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连与宫腔镜诊断的Kappa值分别为0.892、0.866、0.907，说明3D-TVS诊断的确对宫腔病变具有较高的诊断价值。张颖等[11]研究发现3D-TVS对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等子宫内膜病变诊断准确性、敏感性、特异性均较高；王希等[12]研究发现3D-TVS对宫腔粘连的诊断准确率高达87.7%，显著高于2D-TVS；梁栋等[13]报道显示3D-TVS对纵隔子宫的总检出率高达89.43%，且与宫腔镜检查一致性为0.74，均显著优于2D-TVS；以上研究支持本研究结果。分析与传统2D-TVS相比3D-TVS诊断优势发现，对子宫内膜息肉而言，传统2D-TVS往往显示病变高回声，但高回声病变组织完全位于宫腔内，没有突破内膜基层，息肉腺体增生状态不同，有时也可出现较低回声，2D-TVS对息肉较大、内部回声与子宫内膜回声较一致或回声不均匀诊断困难，而相比之下，3D-TVS能从冠状切面观察内膜形态、厚度，通过调节角度能显示细微病变及来源，观察病变同临近组织关系，还能辨别子宫内膜息肉是否具有独立血管，利于医师确定息肉去除器械和方法，故诊疗价值均高[11]。诊断黏膜下肌瘤时，2D-TVS因对直径较小、基底部较宽肌瘤影像表现欠佳易出现漏诊或误诊，而3D-TVS可通过立体旋转结合立体血流频谱提高黏膜下肌瘤诊断，还可通过冠状切面清晰显示较大肌瘤病灶突向肌层程度，为临床治疗方案提高参考依据[11]。在子宫粘连诊断中，2D-TVS无法完整显示宫腔形态，对于范围局限、对宫腔形态及内膜完整性影响不突出的宫腔粘连容易漏诊，且对粘连部位判断较为局限，而3D-TVS通过三维重建能从不同角度观察子宫内膜，可清楚显示宫颈内口到双侧宫角，故更利于宫腔粘连诊断[12]。对纵隔子宫而言，2D-TVS因缺乏冠状切面成像，无法测定宫底部裂隙及纵隔长度，对宫底略微凹陷的纵隔子宫诊断较差，且对于子宫严重前倾等特殊情况下宫底形态难以清晰显示，而3D-TVS能从冠、矢状、横切面提供完整宫底部内外结构声学信息，清楚展示宫底、宫腔形态，清晰显示宫颈管分段成像，而受子宫位置、盆腔结构影响小，更利于纵隔子宫判断[13]。

当然，尽管3D-TVS对宫腔病变诊断价值高，且具有无创、方便、经济实惠等优势，但也存在一定局限，如良好三维成像对子宫内膜回声程度有依赖，部分无正常内膜线回声病例三维重建困难，难以对宫腔情况做出准确判断，且3D-TVS对操作者技术、资历要求较高，基层医院引进需要一个过程。但总体来说，3D-TVS确实提高了宫腔疾病诊断准确率，值得作为宫腔病变患者首选检查。