第二课堂开展临床导向解剖学讨论课的实践

申新华，贾梓淇，郑 华，曹逸涵，潘 慧，刘 伟，马 超*

(1.中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院 人体解剖与组织胚胎学系，北京 100005；中国医学科学院 北京协和医学院 2.八年制临床医学专业；3.北京协和医院，北京 100730)

人体解剖学(human anatomy)是一门重要医学基础课，又是基础与临床之间的桥梁课程。在传统的解剖学教学模式中，学生处于被动接受状态，学习效果欠佳。进入21世纪后，医学教育模式发生了变化，学科上打破传统学科的界限，整合基础医学和临床医学，强调临床技能、思维和态度，注重以学生为中心和基于问题的小组讨论式学习，强调培养学生解决问题的能力、查找和使用信息的能力以及终身学习的能力[1]。

近年来北京协和医学院将解剖教学与临床实际相结合，开展了面向临床的解剖学讲座、手术操作示教等，取得了一定的成效[2-5]。然而，八年制临床医学专业学生在基础医学阶段仍然有提前接触临床的强烈需求。在解剖教学中，引入病例讨论，调动学生综合运用已学过的知识来解决临床问题，可以培养学生的实践能力、激发学习兴趣和学习动力、提高分析和解决实际问题的能力[6]。解剖学与临床有着密切联系，早在2010年由学生利用课余时间自发启动了临床导向解剖学讨论课(clinical oriented anatomy seminar)。几年来，解剖学讨论课不断发展完善，目前已成为以学生为主体，解剖教师、临床医生广泛参与的第二课堂课程。本文对该教学实践作一介绍，希望为八年制临床医学教学提供一些有益的经验，以供参考。

1 解剖学讨论课简介

临床导向解剖学讨论课旨在以未来临床医师知识和能力的需求为导向，改进传统的解剖教学模式，以小班研讨的形式，在第二课堂对常规的大课堂教学进行补充。讨论课从1个或多个精选并简化的临床案例展开，综合运用解剖学知识中的重点，来理解临床现象、回答临床问题、了解临床常用影像学和解剖的关系。讨论课强调主讲学生在收集案例中主动参与、整理案例中的临床思维初建、联系案例与临床知识中的独立思考和对听讲同学积极讨论的引导；以及听讲同学在短时间内熟悉案例、了解临床影像学相关知识、从解剖学角度出发对临床场景提出问题。它以临床案例为导向，学生自主讨论为主，培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，同时将所学知识有机的结合起来。北京协和医学院2010年首先启动解剖学讨论课，并一直开展至今。

2 讨论课人员组成

讨论课人员组成为：三年级学生为讨论课主讲，六、七年级实习期学生为助教，基础和临床教师为课程内容把关和课堂点评。其中临床教师提供具有人体解剖学教学意义的新进经典案例，并对三年级学生从临床角度在讨论课架构上加以指导；基础教师将对案例的解剖理论讨论部分审核辅导；高年级助教作为整个讨论课准备过程中主讲同学的主要联系人和问题解答者，负责对主讲的实际问题做出回答。

北京协和医学院八年制临床医学专业每年招生学生80名左右，在清华大学完成医学预科教育后，三年级下学期进入基础学院学习，最先接触的医学课程就是人体解剖学。北京协和医学院人体解剖学一直秉承“大局解、小系解”的教学原则，在教学安排上主要按人体部位划分教学章节。在完成每一部分解剖学课堂教学后，利用课余时间在第二课堂同步开展临床导向解剖学讨论课。在学期初，遴选讨论课负责人2～3名，负责制定讨论课教学计划及为每次讨论课招募2名学生自愿报名作为主讲人。讨论课教学计划根据解剖学课程表安排，一般在解剖学大课相应章节结束后2～3周进行。主讲人根据讨论课题目查找资料，在高年级助教的帮助下深入临床学习典型病例，充分备课试讲后实施讨论课，然后分别由解剖教师和相关临床教师做答疑、点评。

参与讨论课的学生以自愿报名方式参加，不进行考试，不计入学分。每次讨论次学生参与人数不定，约20～60人。共设计讨论课10余次，每次2位(不重复)主讲人，共有20多名学生可有机会担任主讲，占班级人数的30%左右。

3 讨论课实施过程

3.1 讨论课案例

根据解剖学授课内容，选取相关的解剖学讨论课临床案例。经多年尝试，解剖学讨论课已经形成十几个相对稳定的案例(表1)，并积累了相关视频资料、授课教案及教学经验。

表1 讨论课案例Table 1 Seminar cases

3.2 课前准备

讨论课准备往往在大课内容结束后开始。讨论课前1～2周，2名主讲学生根据授课内容查阅资料，联系临床老师到相关科室选择典型病例，并了解患者就诊经过和诊治重点。在高年级医学生助教的帮助下，通过病历和亲自问诊学习该案例，找到临床病例中解剖学的最佳切入点，组织教学材料并准备授课课件。课前由教师、助教和主讲学生共同备课，帮助主讲学生了解病例相关的临床知识，提出涉及的解剖学重点，并进行教学方法的培训。

3.3 课上讨论

讨论课堂上，由学生主讲解剖学知识和临床案例。解剖学知识主要是解剖重点总结或互动提问、学习记忆技巧等。临床案例的引入环节方式多样，学生可以进行角色扮演来模拟接诊患者的过程，也可以从接诊医生角度出发逐渐展示自己收集支持诊断的临床证据的过程，从而展现一个经过精选并简化、适于此阶段学生讨论的临床常见病例。之后由主讲学生提出问题，引导学生进行讨论，综合运用所学的基础医学知识，一步步寻求典型临床表现背后的原因。角色扮演、互动讨论活跃了课堂气氛，讨论结束后由基础和临床教师回答学生提问，并对学生发言内容进行点评、对讨论课归纳总结，在这个过程中完成解剖学重要知识的巩固及其临床应用。

3.4 课后总结

每次解剖学讨论课准备过程中，主讲的学生需要撰写教案，在整理教案的过程中可以进一步梳理临床案例与解剖学知识之间的逻辑关系，找到案例中更多解剖学知识的要点，并加强自己在授课时的思路的连贯性。课后对教案进行完善总结，最后由解剖和临床教师修改，作为以后的学习资料。在系统地归纳总结历年讨论课资料的基础上，组织编写了解剖学讨论课教材，这对于解剖学讨论课的继续发展、推广，及推动课内、外学习相结合起到了非常重要的作用。

4 临床导向讨论课的意义

传统上，尸体解剖和说教式教学是解剖学教学的主要内容，但由于八年制学生在基础医学阶段早期接触临床的强烈需求和解剖学课堂教学时间的减少，在第二课堂开展临床导向解剖学讨论课的学习方式已成为一种新的教学模式，是解剖课堂教学的重要补充，受到学生和老师们的普遍认可。这种互动积极参与的学习方式，将传统被动学习转变为有活力的主动学习，也将单纯的理论学习转变为有应用场景的学习[7]。

通过临床导向讨论课，着力培养医学生医疗、科研、教学的能力，以及对待职业和患者的正确态度：1)加深医学生对基础医学知识的掌握，打破基础课程与临床课程间的隔阂，深入理解结构-功能-临床表现之间的密切联系，养成基础与临床相结合的医学思维习惯；2)培养学生搜集、评价、应用医学文献和信息的能力，促进学生养成不断自主学习、更新知识的习惯；3)通过学生主讲，来培养学生的表达交流能力、引导讨论方向和对教学节奏的掌控能力，为未来的医学教学储备合格的师资；4)在模拟患者接诊的环节，贯穿“爱患精神”，把枯燥的道德说教变为生动的行动示范，培养正确的职业态度；5)通过与临床问题的紧密结合，亲身体验临床工作，坚定职业理想，加强职业兴趣。

在解剖学讨论课获得学生、老师及学校的普遍认可和好评后，陆续扩展到了其他基础学科。目前，临床导向的讨论课程已涵盖了解剖学、组织胚胎学、生理学、病理生理学和药理学等主要基础医学课程，每门讨论课形成了稳定的教学计划和团队。进入临床医学阶段，讨论课升级为同样以情景模拟和小组学习讨论为主的“老总下午茶”教学活动[8]。

临床导向讨论课是学生的自主学习，不仅锻炼了学生们的教学与组织能力，而且提前培养了学生们的临床思维，是协和特色教学项目和窗口。未来，临床导向讨论课系列课程在总结近年工作的基础上，完善评估体系的建立，使课程更加规范化，使更多的医学生从中获益。