加速康复外科多元化教学在西藏自治区麻醉教学中的探索与实践

刘子嘉，申 乐，张 捷，拉巴次仁，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科；2.手术室，北京 100730；3.西藏自治区人民医院 手术麻醉科，西藏 拉萨 850000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，以减少患者应激，降低术后并发症发生率和病死率，改善患者预后的围术期管理理念[1-2]。目前，国内外已制定了各类手术的ERAS应用临床指南和专家共识，并不断更新，ERAS管理在国内广泛开展[3-6]。麻醉医生在ERAS 策略实施多个环节中起着核心和主导作用[7]。

西藏自治区自然环境特殊，医疗资源有限，ERAS相关临床实践尚未全面开展。依托中共中央组织部(中组部)医疗人才“组团式”援藏工作，北京协和医院麻醉科已连续5年对口援建西藏自治区人民医院手术麻醉科，有力推进了当地的麻醉学科建设、医疗能力、教学培养和科研创新等各方面工作，尤其是摸索了一套适应高原地区的教学经验[8]。本研究拟在西藏自治区麻醉医生继续教育中，将加速康复外科教学进行多元化探索实践，并客观评估教学效果，为ERAS临床实践进一步在西藏自治区的开展奠定基础，以提升西藏自治区麻醉学科的医疗服务能力和水平。

1 对象与方法

1.1 对象

选取西藏自治区人医院手术麻醉科本院麻醉医生、规培麻醉医生及进修麻醉医生(均来自西藏自治区其他地区)为研究教学对象，包括副主任医师2名、主治医师7名，住院医师15名。所有人员均同意参加本次调查及教学。

1.2 方法

1.2.1 教学方法:本研究中，ERAS教学采取多元化的临床教学方式(图1)，包括：1)系统化、滚动式理论授课：从2019年10月10日至2019年11月30日，采取统一授课的形式，组织教学对象学习ERAS相关理论。授课题目共8讲，包括：ERAS与围术期之家概论；围术期功能状态与预康复；术前禁食水与预防返流误吸；围术期预防恶心呕吐；围术期多模式镇痛；ERAS术中肌松管理；围术期体温保护策略；ERAS液体治疗策略。理论授课时间固定于每周四晨间，每次30 min，前5 min滚动复习ERAS基本理论及上次课程内容；2)以问题为中心分组查阅文献：选取ERAS临床实践内容较为复杂的多模式镇痛、肌松管理、体温保护策略以及液体治疗4个方面内容，将教学对象分为4组，分组查阅资料，结合查阅到的文献进行讨论，于每周晨课结束后将汇总的学习内容汇报；3)临床与理论相结合：在理论教学期间，根据现有ERAS指南，对教学对象进行ERAS 策略麻醉方案指导，包括麻醉方式、围术期镇痛具体应用、液体治疗策略、体温保护方法、预防性应用抗生素等各个方面，并强调与患者、手术医生、外科病房护士和手术室护士沟通。鼓励教学对象树立以改善患者预后，提高满意度为核心的ERAS理念，关注患者的术前准备，术后短期和长期转归。

图1 加速康复外科多元化教学Fig 1 Diversity teaching on enhanced recovery after surgery (ERAS)

1.2.2 评估方法:在理论教学前以及教学后7～10 d，分别对教学对象行问卷调查，以评价ERAS认知情况及教学效果。自行设计的“ERAS围术期管理理念评估与调查”问卷，分为3个部分:1)对ERAS理念认知程度的评估：包括ERAS基本概念、预康复的内容、术前宣教内容、术前禁烟有效时间、术前营养评估的必要性和方法、术前禁食水的时间和补充碳水化合物饮品方案、预防性使用抗生素时间、是否了解腹部择期手术不常规进行机械肠道准备和放置胃管、手术方式选择、体温保护策略的必要性和具体内容、目标导向液体治疗概念和内容、是否了解腹部择期手术后尽量不放置胃管和腹部引流管、术后恶心呕吐的高危因素和预防措施、围术期镇痛理念、围术期多模式镇方法、是否了解术后尽早进食与尽早下地原则。根据答题结果，计算参与者本部分的分数，满分为50分；2)对ERAS临床应用情况的调查；3)对参加ERAS继续教育和临床实践的态度。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。不符合正态分布计量资料采用中位数(25百分位，75百分位)表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入教学对象24名(表1)。24名麻醉医生均完成ERAS多元化教学培训，教学前后的问卷回收率100%。

2.2 教学前后ERAS认知情况

在参加教学培训前，在21项ERAS相关问题中，教学对象对于ERAS的基本概念、术前宣教内容、术前营养评估的必要性、切皮前30 min预防性应用抗生素、手术方式优先选择腹腔镜、围术期体温保护常规进行等问题认知情况的正确率高于70%。但14项正确认知率低于30%(表2)。其中，对于术前2 h可予12.5%碳水化合物饮品400 mL的认知率为0。

表1 教学对象基本情况Table 1 Basic data of the objects

对ERAS理念认知程度评分25分以上者，教学前为10人(41.6%)，教学后为21人(87.5%)(P<0.001)。ERAS具体项目的教学前后得分对比中(表2)，预康复内容、术前营养评估方法、术前禁食水时间、目标导向液体治疗概念和内容、腹部择期手术后尽量不放置胃管和腹部引流管、术后尽早进食与尽早下地原则，在教学后认知得分显著提高(P<0.05)。

2.3 ERAS临床应用、临床实践意愿与教学意愿

教学对象对ERAS的临床应用情况(图2)，教学后在临床中应用ERAS理念的情况明显改善(P<0.05)。中级职称及以上人员在临床中应用ERAS理念情况无变化；初级职称人员在临床中更多应用ERAS理念的人数显著上升(P<0.05)。24名麻醉医生中，选择非常愿意或愿意在临床中实践ERAS理念者，教学前为12人(50.0%)，教学后为20人(83.3%)(P<0.05)；选择非常愿意或愿意接受ERAS相关教育和培训者，教学前为15人(62.5%)，教学后为22人(91.7%)(P<0.05)。

表2 教学前后对ERAS认知情况的对比Table 2 Comparison of the cognition status of ERAS before and after teaching

3 讨论

麻醉医生应以ERAS理念的实施为契机，逐步成为围术期医学的实践者和推进者，转变为真正的围术期医生[9]。本研究中，教学前调查反映出麻醉医生对于ERAS的认知能力有限，涉及到新的管理理念，术中管理细节等问题认知率较低，尤其是ERAS措施中与传统观念冲突的相关内容[10]。麻醉医生非常有必要接受ERAS相关培训。

本研究探索的多元化ERAS临床教学的方式，重点是系统化、滚动式的理论授课，重视滚动复习，温故知新。同时，调动教学对象的学习积极性和自主学习，开展以问题为中心的分组查阅文献、讨论和汇报。并通过临床实践，进一步加深麻醉医生对ERAS内涵的理解。通过2个月的多元化学习，教学对象对ERAS理念的认识，特别是对于教学前掌握程度低、以及较新的理论知识和临床应用细节等方面有了显著的提高。麻醉医生在临床中应用ERAS理念的情况也显著改善，尤其是初级职称人员逐渐认识、认可ERAS管理的重要意义，初步形成围术期理念，并在临床中践行ERAS。麻醉医生学习、实践ERAS的积极性和临床意愿均显著提高。

依托“组团式”援藏，北京协和医院麻醉科将继续在西藏自治区持续推进系统化、规范化的ERAS相关教学，改进教学内容与评价方法，优化授课方式，包括网络远程授课、临床病例讨论、柔性引进与柔性派出学习等，更好的培养西藏本地麻醉医疗人才。

综上所述，目前ERAS理念在西藏自治区麻醉医生的认知力较低。多元化ERAS教学探索具有良好的教学效果，西藏自治区麻醉医生对于ERAS的认知能力和临床实践能力显著提高，对于践行ERAS临床应用和接受ERAS继续教育的意愿得到提升。

教学前与教学后相比，全体教学对象(n=24)在临床中应用ERAS理念情况明显增加，P<0.05；中级职称及以上人员(n=10)在临床中应用ERAS理念情况无差异；初级职称人员(n=14)在临床中应用ERAS理念情况明显增加，P<0.0;ERAS：加速康复外科图2 教学前后对ERAS临床应用的对比Fig 2 Comparison of the clinical implements of ERAS before and after teaching