慢性肾脏病3～5 期患者不同中医证型与骨质疏松的相关性及其影响因素

周淑琴，刘玉品，万芸，李宁娜，姚文青，林俊杰，马翠霞，张思伟（通信作者）

广州中医药大学第二附属医院 1 医学影像科，2 肾内科，3 乳腺科 （广东广州 510120）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多种慢性肾脏疾病进行性发展的最终结局，其病程迁延，预后较差。骨质疏松是临床常见病、多发病。CKD由于骨转运和矿化异常导致骨量异常，是继发性骨质疏松的独立危险因素，能加速骨质疏松的发生和发展。有研究者[1-2]认为，CKD相关性骨质疏松是由于患者长期肾损伤，加上其他多种因素，如皮质类固醇药物的使用、蛋白代谢异常、维生素D产生不足和继发性甲状旁腺功能亢进等，引起严重的矿物质紊乱，导致骨代谢异常，发生“慢性肾脏疾病矿物质和骨异常（CKD-mineral and bone disorder，CKD-MBD）”，进而继发骨质疏松。随着疾病的进展，患者进入终末期，骨质流失进一步加剧，是导致脆性骨折最常见的原因，严重影响患者的生命质量，增加患者病死率[3-4]。目前，关于CKD 3～5期患者不同中医证型与骨质疏松的相关性研究几乎未见报道。本研究探讨CKD不同中医证型与骨质疏松的相关性，并分析其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月至2019年7月医院收治的71例CKD 3～5期患者的临床资料，其中男28例，女43例，年龄24～83岁。71例患者参考《中药新药临床指导原则》[5]肾系病中医分型标准，按本虚辨证分为脾肾气虚证共71例，按标实辨证分为湿浊证42例、湿热证29例；参考《内科学》[6]及美国国际肾脏基金会《肾脏病生存指导》指南进行分期，CKD 3期（肾小球滤过率30～59 ml/min）23例，CKD 4期（肾小球滤过率15～29 ml/min）13例，CKD 5期（肾小球滤过率<15 ml/min 或行血液透析）35例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均已签署知情同意书。

纳入标准：符合3～5期CKD 的临床诊断标准。排除标准：合并严重器质性消化、心血管、血液、内分泌、风湿免疫、肿瘤相关性疾病、活动性骨关节病等可导致继发性骨质疏松的常见疾病的患者；腰椎及髋关节骨折的患者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

记录所有患者的性别、年龄、身高、体重、血糖、血压、血脂等基本信息，计算体质量指数（body mass index，BMI）。

骨密度测定: 使用美国Hologic 双能X 线骨密度仪测定患者Ll-4椎体、股骨颈的骨密度（bone mineral density，BMD）值及股骨颈屈曲应力强度。

骨质疏松诊断标准：参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第三稿·2014版）》[7]，以Z 值≤-2.0 SD（< 50岁） 或T 值≤-2.5 SD（≥50岁）判定为骨质疏松；以股骨颈屈曲应力强度值>10判定为应力强度减低。

生化指标测定与参考值范围：于清晨6时抽取患者空腹静脉血，生化指标包括血钙（参考值2.08～2.60 mmol/L）、血磷（参考值0.87～1.45 mmol/L）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH，参考值10～69 pg/ml）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH，参考值0.55～4.78 mIU/L）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP，参考值0～6 mg/L）、肌酐（serum creatinine，Scr，参考值45～84 μmol/L）、尿酸（uric acid，UA，参考值155～357 μmol/L），均由具备资质的检验科人员进行检测。

1.3 临床评价

分析不同中医证型与骨质疏松的相关性及其影响因素。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 CKD 不同分期患者中医证型差异及生化指标、BMD 值、股骨颈屈曲应力强度比较

5期患者高血压及湿浊证占比最高，与3期、4期比较，差异均有统计学意义（χ2=5.419、6.565，P<0.05）；5期患者L1-4椎体BMD 值最低，与3期、4期比较，差异均有统计学意义（t=-2.094，P<0.05），见表1～2。

表1 CKD 不同分期患者高血糖、高血压、高血脂及中医证型占比比较[例（%）]

表2 CKD 不同分期患者BMI、BMD 值比较（±s）

表2 CKD 不同分期患者BMI、BMD 值比较（±s）

注：与3 期+4 期比较，aP<0.05；BMI 为体质量指数，BMD 为骨密度

股骨颈BMD 值（g/cm2）组别 例数 BMI（kg/m2） Ll-4 椎体BMD 值（g/cm2）股骨颈屈曲应力强度3 期+4 期 36 23.31±3.71 0.947±0.200 0.672±0.162 13.24±4.85 5 期 35 23.04±3.87 0.853±0.178a 0.622±0.131 14.81±4.77

2.2 不同中医证型患者的骨质疏松发生率、BMI、Ll-4椎体及股骨颈BMD 值、股骨颈屈曲应力强度比较

湿浊证患者骨质疏松发生率高于湿热证，差异有统计学意义（χ2=4.165，P<0.05）；湿浊证与湿热证患者BMI、L1-4椎体及股骨颈BMD 值、股骨颈屈曲应力强度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3～4。

表3 不同中医证型患者的骨质疏松发病率比较[例（%）]

表4 不同中医证型患者的BMI、L1-4椎体及股骨颈BMD 值、股骨颈屈曲应力强度比较（±s）

表4 不同中医证型患者的BMI、L1-4椎体及股骨颈BMD 值、股骨颈屈曲应力强度比较（±s）

注：BMI 为体质量指数，BMD 为骨密度

股骨颈屈曲应力强度湿浊证 42 23.42±3.85 0.895±0.184 0.656±0.144 13.47±4.53湿热证 29 22.83±3.68 0.909±0.212 0.636±0.157 14.81±5.25组别 例数 BMI（kg/m2）L1-4 椎体BMD 值（g/cm2）股骨颈BMD 值（g/cm2）

2.3 湿浊证骨质疏松与非骨质疏松CKD 患者的临床资料、生化指标比较

湿浊证骨质疏松与非骨质疏松患者中，高血糖、高血压及高血脂占比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；湿浊证骨质疏松患者的PTH、CRP 水平均高于非骨质疏松患者，差异均有统计学意义（χ2=8.922、10.331，P<0.05），见表5～6。

表5 湿浊证骨质疏松与非骨质疏松患者的临床资料比较[例（%）]

表6 湿浊证骨质疏松与非骨质疏松患者的生化指标异常率比较[例（%）]

2.4 湿热证骨质疏松与非骨质疏松患者的临床资料及生化指标比较

湿热证非骨质疏松患者的高血脂占比高于骨质疏松，差异有统计学意义（χ2=4.668，P<0.05）；两组生化指标比较， 差异无统计学意义（P>0.05），见表7～8。

表7 湿热证骨质疏松与非骨质疏松患者的临床资料比较[例（%）]

表8 湿热证骨质疏松与非骨质疏松患者的生化指标异常率比较[例（%）]

2.5 CKD 3～5期患者骨质疏松发生危险因素分析

以骨质疏松（无=0，有=1）为因变量，以湿浊证、PTH、高血压为自变量，进行二分类多因素Logistic 回归分析，结果显示，湿浊证与骨质疏松发病显著相关，与PTH、高血压相比，湿浊证具有最高的危险性（OR=0.187，95% CI 为0.055～0.641，P=0.008）。

3 讨论

3.1 中医证型分布结果分析

本研究通过分析71例CKD 3～5期患者的中医证型分布发现，本虚证中以脾肾气虚证最为多见，故以此类患者为研究对象；在标实证型中，湿浊证最为多见，其次为湿热证。本研究结果与倪永华等[8]研究结果相似。随着病情进展，CKD患者各脏腑功能均有不同程度的减退，而肾为先天之本，寓真阴、涵真阳，为五脏阴阳之根本。本病病位虽在肾脏，但病久可影响其他脏腑生理功能，尤以脾脏为著。《素问·评热病论》谓“邪之所凑, 其气必虚”。《素问·刺法论》所谓“正气存内，邪不可干”。CKD病位多在脾肾，脾肾气虚是其发病的内在始动因素。又因《素问·逆调论》所云：“肾者，水脏，主津液”。肾虚日久，导致调节和主持水液代谢的功能失常，开阖失度，水湿潴留，故临床CKD患者的中医标实证候以湿浊证为主。

3.2 CKD 不同分期与骨质疏松发生率及中医证型的关系

骨质疏松是一种代谢性骨病，而肾脏是参与骨代谢的重要器官之一。CKD 患者早期阶段就已出现骨代谢异常，主要表现为骨吸收增强，随着肾功能损伤程度的进展，钙磷代谢异常、慢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进等均是导致骨质疏松发病率明显增高的因素。CKD 的中医证型随着肾功能分期的不同而发生变化。5期患者以湿浊证多见，主要原因在于，随着病情的进展，阴损及阳，阳气亏虚，热象渐少，故湿热证少见。

3.3 中医证型与骨质疏松的相关性分析

目前，中医对湿热证、湿浊证在CKD 相关性骨质疏松发病过程中的重要性已得到认可和重视[9-10]。本研究中，CKD 5期患者以湿浊证为主，且湿浊证骨质疏松发生率更高。CKD 所致的肾性骨病并非单纯的肾虚骨病，临床表现常见正虚邪实、寒热错杂之证，治疗时不宜盲目地补，应当兼顾虚、热、痰、浊的病理特点，辨证施治，补肾健脾则精气足，精气足则生化有源充养于骨，骨强则病症除。

3.4 不同中医证型患者骨质疏松与生化指标的关系

本研究发现，湿浊证骨质疏松患者的PTH、CRP 水平均高于非骨质疏松。已有研究证实，慢性炎症是骨质疏松发生的重要危险因素[11]，因此，炎症介质可能在CKD 并发骨质疏松过程中起着重要作用，而CRP 作为一种炎症标志物，在血液中浓度相对稳定，不受时间等其他因素的影响，现其应用领域已从感染性疾病扩展至其他内科疾病。李凝旭等[12]和杨志宏等[13]的研究发现，2型糖尿病合并骨质疏松患者的CRP 水平明显高于单纯2型糖尿病患者，因此，2型糖尿病患者的炎症介质变化可能增加并发骨质疏松症的危险。本研究中，湿浊证骨质疏松患者的CRP 水平较非骨质疏松患者明显升高，因此，CRP 也可能与CKD 并发骨质疏松有关，CRP 水平升高会降低BMD 值，从而增加骨质疏松发生率。血液中PTH 含量增加，导致其对钙磷的反馈性调节作用出现异常，加剧CKD 患者钙磷代谢紊乱的程度，并刺激PTH 的分泌，导致其含量更高；持续增高的PTH 可使破骨作用增强，引起骨矿物质溶解增加，导致BMD 值降低[14]。本研究结果表明，PTH 及CRP 水平升高可能会增加湿浊证CKD 患者的骨质疏松发生风险，为不同中医证型患者骨质疏松的发生提供了客观科学指标。

3.5 CKD 3～5期患者发生骨质疏松的危险因素分析

本研究结果显示，湿浊证与骨质疏松发病显著相关，且具有最高的危险性，为以后中医证型评估CKD 患者骨质疏松的发生提供了一定的参考依据。

综上所述，CKD 不同分期患者的中医证型存在差异，其中湿浊证与骨质疏松发病密切相关，PTH 与CRP 可作为不同中医证型CKD 患者伴骨质疏松发生的客观生化指标，为指导今后的临床治疗提供了一定的科学依据。但由于本虚辨证其他分型例数太少, 未纳入本研究，将来还需在本研究的基础上进一步扩大样本量进行证候规律调查。

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