基于医院信息系统的结构化护理不良事件管理系统的研发及应用

秦丽丽，严婷，徐宇红，杭琤，管华琴，徐袁磊

(1．南京医科大学附属常州市第二人民医院 护理部，江苏 常州 213164；2.南京医科大学附属常州市第二人民医院 质量控制办公室)

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的且通常不希望发生的事件[1]。三级医院评审标准中明确要求：要有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，医院全年不良事件上报率应达到床位数的10%[2]。但国内外医院不良事件上报率远低于实际发生率，医院安全文化、系统的便捷性是影响上报的重要原因[3-5]。信息技术在护理不良事件管理中的应用是国内外趋势，但既往的上报系统未能充分利用已获得的数据及时分析质量问题，形成全流程闭环管理[6]。在护理不良事件的管理中，迫切需要界面友好、操作方便的信息系统。本研究设计开发了基于医院信息系统(hospital information system，HIS)的结构化数据形式的护理不良事件管理系统，以期解决护理不良事件网络报告与监管存在的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象 查阅常州市某三级甲等医院病例数据库，以2017年7-12月采用传统不良事件上报系统进行上报的不良事件发生情况为对照组，以2018年7-12月采用护理不良事件管理系统进行上报的不良事件发生情况为观察组。

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用办公自动化(office automation，OA)系统进行护理不良事件的上报、审核工作。科室填写Word版不良事件上报表后，将电子文档从OA系统发送给分管科护士长，科护士长审核后用同样的方法发送给护理部，护理部质控干事每月对所有不良事件Word文档进行汇总。

1.2.2 观察组 采用护理不良事件管理系统。护理不良事件管理系统的研发，具体如下。

1.2.2.1 确定系统架构 2017年1月起，成立研发小组，由护理部联合医院信息管理中心研发护理不良事件管理系统。查阅国内外文献，形成初步访谈提纲: (1)不良事件管理流程需要哪些步骤？(2)护理不良事件上报的内容包含什么？(3)不良事件管理系统需要有哪些操作特点？有哪些实现方式？对HIS维护工程师、软件开发工程师、网络运营商、硬件提供商、法律顾问、伦理委员会、卫生行政管理人员等17人进行半结构访谈，初步拟定结构化护理不良事件管理系统架构，包括系统底层数据结构、护理不良事件流转流程、护理不良事件分类、报表书写节点等4个方面。

采用专家咨询法对护理不良事件管理系统应包含的内容、功能等进行确定。选择临床护理领域2人、护理管理领域4人、医疗信息领域2人、软件开发领域2人组成专家组，以发放电子邮件的形式对10位专家进行专家函询。专家函询问卷包括以下4部分内容：(1)问卷说明：主要介绍研究目的、背景、填写要求及注意事项。(2)护理不良事件上报系统中各指标的重要性评分，并设有删除、增加及修订意见栏。(3)专家对本研究的意见及建议栏。(4)专家权威程度。对专家函询结果进行整理与汇总，明确了系统功能模块的集成分析和流程再造，最终确定了护理不良事件管理系统架构。

1.2.2.2 设计思路 以结构化电子病历书写界面呈现，患者基本信息基于HIS，与医院标准化临床数据中心互联互通。项目服务器端使用JAVA语言开发，医护人员客户端采用C#开发，并且留出充分的余地用来设计、对接未来的其他模块以及其他设备(如移动设备)。项目采用面向服务架构(service-oriented architecture，SOA)，主要模块及接口开发以Restful为指导思想，做到资源的调度统一、性能优化、权限明晰。系统的环境为医院院内网，院内网USB接口无效，以避免院内信息外泄。

1.2.2.3 模块设计 系统主要分为3个部分：后台运行维护系统、护理单元用户端、护理部用户端。共设计四大模块：护理不良事件上报模块、护理不良事件审核模块、护理不良事件查询模块和护理不良事件统计分析模块。在护理不良事件上报模块中通过登录账号自动生成上报者姓名，上报者姓名在审核、查询和统计分析模块均不显示，只能由系统管理员通过后台查询。见表1。

表1 不良事件管理系统模块设计一览表

1.2.2.4 上报表填报内容设计 参考文献[7-8]资料，结合国家护理质控中心网络上报需求，通过专家咨询，借鉴因素分析法，确定8项护理不良事件类别：压力性损伤、跌倒/坠床、导管操作、药品使用、输血过程、擅自离院、标本处理、患者转运/交接等。填写内容涵盖患者资料、护士资料、不良事件相关因素、事件经过、改进措施、事件转归，从人员、设备、材料、方法、环境、测量6个方面列出每类护理不良事件相关因素。填报界面以选择为主，选项中不能体现的内容可进行数据元组合形式的结构化文本输入，后台每个月提取结构化文本内容进行数据分析，不断补充原有选项内容。

1.2.2.5 系统调试与应用 系统开发后经过1个月的测试及调试，完善性能后在全院范围使用。系统应用前，对所有护理人员进行培训。系统应用后，护理部设专人查看护理不良事件管理系统运行情况，指导填写，帮助解决问题。当事人填写上报表，护士长确认后填写科室讨论，提交科护士长审核。护理部每月对所有不良事件进行统计汇总。

1.2.3 观察指标 (1)不良事件上报率。不良事件的分级及标准[9]如下：①I级不良事件。警告事件，造成非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。②Ⅱ级不良事件。后果事件，在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者集体或功能损害。③Ⅲ级不良事件。未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。④Ⅳ级不良事件。隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实。Ⅰ、Ⅱ级不良事件为强制上报，Ⅲ、Ⅳ级不良事件为自愿上报。不良事件上报率(%)=不良事件上报例数/同期住院患者总数×100%。(2)上报表填写时间 ：科室开始填写上报表至填写结束发送给上级审核所需时间，单位为min。(3)不良事件上报表填写等级评价标准：由医院质量与安全管理委员会制定。①甲级：上报表填写内容完全无误；②乙级：上报表楣栏、类型填写漏项或有误；③丙级：“经过处理”填写漏项或有误；④丁级：填写错误较多或有重大错误。

2 结果

2.1 两组护理不良事件上报率的比较 对照组不良事件总上报率为0.31%(139/45 042)，观察组不良事件总上报率为0.39%(188/48 586)。使用护理不良事件管理系统后，不良事件总上报率、Ⅱ级不良事件上报率、Ⅳ级不良事件上报率均较使用系统前提高(均P<0.05)。见表2。

表2 护理不良事件上报率[n(%)]

2.2 两组不良事件上报表填写时间的比较 观察组不良事件上报表例数为188份，填写时间平均为(5.27±1.43)min；对照组不良事件上报表例数为139份，填写时间平均为(10.53±3.88)min，两组比较差异有统计学意义(t=197.37，P<0.01)。

2.3 两组不良事件上报表填写质量的比较 观察组使用不良事件管理系统后不良事件上报表填写甲级率有所提高，乙级、丙级、丁级率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不良事件上报表填写质量的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 护理不良事件结构化设计有利于提高隐患事件上报率及填报效率 研究[10-12]表明，7.1%～12.2%的住院患者曾发生过不良事件，我国护理不良事件总体上报率<1%[3]，其中上报人害怕被惩罚、上报步骤繁琐、书写复杂是影响不良事件上报的重要影响因素[13-14]。我院实行非惩罚性上报不良事件报告制度，但原有的上报方式中，在上报表流转过程中经手人均能知晓上报人姓名，部分护士害怕被领导批评或被同事排挤，不愿意上报不良事件。在此次系统设计中，充分考虑了医院安全文化的建设，除了上报者本人，审核、统计、查询人员均无法看到上报者姓名，护士无需顾虑个人信息泄露，可以主动上报不良事件。如何便捷地使用本系统上报护理不良事件也是本系统的设计重点。目前国内医院信息系统中的文件书写方式以文字录入或选择固定短语为主，系统适应性和灵活性不足[15-16]。系统研发阶段充分考虑了使用的简便性，预先设置好填报所需项目，拆分至最小数据元。填写界面以选择项为主，文本框为辅，整体趋向结构化类型，方便录入，填写便捷，极大提高了填报效率，本研究证实填写报表时间明显缩短(P<0.001)。使用不良事件管理系统后，减少了漏报、瞒报，不良事件总体上报率提高，其中非强制上报的隐患事件(即Ⅳ级不良事件)上报率显著提高(P=0.001)，为护理管理者发现安全隐患提供了及时有效的信息。Ⅰ级、Ⅱ级不良事件为造成死亡或严重功能损害的事件，需强制上报，系统改进后Ⅱ级不良事件上报率观察组高于对照组(P<0.05)，说明本系统对不良事件的发生未产生预防作用，今后还需继续深入预警功能的研发。

3.2 基于HIS的数据来源有利于管理部门快速精准统计分析 不良事件管理系统基于HIS开发，患者基本信息均从HIS中自动提取，与医院标准化临床数据中心互联互通，保证了客观数据的唯一性和准确性。对照组护士在采用Word文档方式填报时，会在文字或数据转录时发生错填、漏填，使用系统后，上报表填写甲级率显著提高，乙级、丙级、丁级率明显降低(P<0.001)。在统计模块中，结合数据整合分析，系统可随时统计并展示各临床护理单元护理不良事件的发生现状，并提供横向比对和纵向趋势，取代了以往靠人工对众多Word文档进行汇总统计的方法，精准的数据统计为护理部制定整改措施提供客观依据[17]。系统中提取的标准化数据可传输至医院标准化临床数据中心，与国家护理质量上报平台对接，提升信息敏感性[18]。

3.3 信息化闭环式管理模式有利于护理不良事件全流程监控 护理服务过程质量的好坏最终影响护理结果，建立护理质量监控体系，可以实现有效预测、主动预防、监控、预警，确保护理质量的持续改进[19]。使用系统后，在不良事件上报、处理、反馈全流程中，上报科室及管理人员均可随时查看、监督，及时介入，缩短管理路径，进行闭环式管理。观察组填报者提交上报表后，系统会自行将填报表流转至下一步处理人员处审核。在审核模块中，管理人员只要登录系统主界面，即会接收到待处理事件的消息提示，如未及时处理，系统每5 min重复提示。审核人员对科室上报的不良事件进行定级、批示，保存后科室即可接收到审核意见。护理不良事件上报信息的闭环管理，将质量安全管理重心从经验性的追求发生率的结果导向转变为科学性的侧重循证分析和持续改进的过程管理。护理部督促指导科室及时整改，可以促进不良事件处理正确高效，将事件后果降低到最小。

3.4 本文的局限性 该系统目前只实现了对护理不良事件主动上报后的监控，反映的是已上报的不良事件的相关数据，对于实际发生但未上报的不良事件无法监控，对护理质量的影响无法客观衡量。且本研究为系统应用前后的数据对照，不同时间段医院在不良事件管理方面的政策导向、护理人员流动、护理人员对不良事件的认知态度等因素对研究结果有一定的影响，存在一定的局限性。

4 小结

基于HIS的结构化护理不良事件管理系统构建合理，促进医院安全文化建设，应用信息系统缩短闭环式管理路径，快捷、方便、准确、完整,使护理不良事件上报、管理更规范更高效，护理部可以从多角度进行统计汇总、分析，为护理管理者决策提供科学依据，促进护理质量持续改进。希望今后通过不断的完善，形成通过医院大数据测算分析后形成风险预警，实现对风险的宏观调控，做好预防护理不良事件的前馈控制。