浸润性乳腺癌中AR的表达及其预后意义

王 丽，任国平，沈 朋

2018年中国癌症数据报告显示，乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的首位，且呈逐年上升趋势[1]。目前乳腺癌治疗除外科手术和常规化疗外，比较特异的治疗方法包括抗雌激素治疗、HER-2的靶向治疗及抗PD-1的免疫疗法。ER和PR在乳腺癌中的作用机制已经较为完善，临床抗雌激素的治疗手段也较为成熟。AR与ER、PR有着相似结构，且在浸润性乳腺癌中有较高的阳性率。有研究发现AR表达与乳腺癌患者总生存(overall survival, OS)和无远处转移生存(distant metastasis-free survival, DMFS)相关，与ER的表达无关[2]。也有研究表明AR表达在ER+和ER-两类乳腺癌中预后作用不同，ER+乳腺癌中，AR可以显著改善患者的OS和DMFS；在ER-患者中则与更差的预后相关[3]。由此可见AR在乳腺癌中的表达与预后意义尚存争议。本文检测乳腺癌组织中AR的表达，探讨AR表达与临床病理特征的相关性及预后意义，为临床制定基于AR的靶向个体化精准治疗提供更多依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2015～2017年浙江大学附属第一医院确诊并行根治术的浸润性乳腺癌632例，筛除31例术前行新辅助化疗、5例男性及12例特殊类型患者，最终584例纳入实验。患者均为女性，组织学类型均为非特殊型浸润性乳腺癌，且术前均未行放、化疗及内分泌治疗。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 一抗AR、ER、PR、Ki-67及HER-2单克隆抗体购自北京中杉金桥公司。免疫组化染色采用EnVision法，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。AR、ER、PR、Ki-67阳性定位于细胞核，HER-2阳性定位于细胞膜。阳性标准：将1%作为ER、PR阳性临界值。使用10%作为AR阳性的临界值。将>10%浸润癌细胞呈强、完整且均匀的细胞膜染色(3+)定义为HER-2阳性；无阳性着色或≤10%的浸润癌细胞呈不完整、微弱的细胞膜染色(0)及>10%的浸润性癌细胞呈不完整、微弱的细胞膜染色(1+)定义为阴性；>10%的浸润性癌细胞呈弱～中等强度且完整的细胞膜染色或≤10%的浸润性癌细胞呈强而完整的细胞膜染色定义为不确定(2+)。

1.2.2FISH检测 对HER-2免疫组化结果不确定(2+)病例进一步行FISH检测(北京金菩嘉公司)，根据HER-2基因有无扩增分别纳入HER-2阳性、阴性组。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，连续变量组间比较应用t检验，分类变量组间比较应用χ2检验。多因素分析应用Logistics回归分析，P<0.05差异有统计学意义。

1.4 Kmplot数据库在线生存分析采用在线生存分析工具Kmplot数据库(www.kmplot.com)评估6 234例乳腺癌患者的54 675个基因表达数据，平均随访69个月。数据来源于GEO、EGA和TCGA。数据库由PostgreSQL服务器处理，计算95%CI和Log-rankP值，采用Kaplan-Meier生存曲线对ER+和ER-两组浸润性乳腺癌进行比较，分析AR表达与预后的关系。

2 结果

2.1 临床特征本组乳腺癌患者年龄26～90岁，平均(53.38±11.47)岁。采用美国癌症联合委员会(AJCC)第8版标准进行分期：Ⅰ期232例(39.7%)，Ⅱ期273例(46.7%)，Ⅲ期79例(13.5%)；依据WHO(2012)乳腺癌分类的分级标准：Ⅰ级52例(8.9%)，Ⅱ级236例(40.4%)，Ⅲ级296例(50.7%)；有淋巴结转移者205例(35.1%)，无淋巴结转移者379例(64.9%)。依据2013年StGallen国际共识进行免疫组化替代分型：管腔A型102例(17.5%)，管腔B型325例(55.7%)，HER-2过表达型71例(12.1%)，三阴型86例(14.7%)。

2.2 免疫表型及AR表达584例乳腺癌组织中，AR阳性505例(86.5%)，ER阳性422例(72.3%)，PR阳性381例(65.2%)，HER-2阳性159例(27.2%)，Ki-67增殖指数≥20%492例(84.2%)。单因素分析结果显示，AR表达与患者年龄、肿块直径、WHO分级、分子分型及ER、PR、HER-2状态、Ki-67增殖指数有关(P<0.05，表1)。AR表达与患者月经状态、手术方式、临床分期、淋巴结转移无关(P>0.05，表1)。多因素Logistics回归分析显示，AR表达与患者年龄、WHO分级、ER状态、HER-2状态有关(P<0.05，表2)。

2.3 AR表达与乳腺癌患者的预后分析Kaplan-Meier生存分析及Log-rank检验结果显示，在ER+乳腺癌组，AR+患者的无复发生存(relapse free survival, RFS)、OS、DMFS明显高于AR-者(P<0.05，图1)。在ER-乳腺癌组，AR+患者的RFS、OS、DMFS明显低于AR-者(P<0.05，图2)。

表1 AR表达与乳腺癌临床病理特征的单因素分析[n(%)]

表2 乳腺癌中AR表达与临床病理特征的多因素Logistics回归分析

3 讨论

AR属于核受体甾族化合物家族成员，基因定位于X染色体Xq11.2-q12。ER、PR在乳腺癌预后和内分泌治疗靶点方面的价值已明确，而与ER、PR有着相似结构的AR在乳腺癌的发生、发展中扮演的生物学角色尚不明确。近年随着对乳腺癌研究的不断深入，AR在乳腺癌中的表达情况的研究亦逐渐增多。本组对584例乳腺癌患者资料进行分析，ER+乳腺癌中的AR阳性率远高于ER-者，且AR的表达与ER呈正相关，与国内外相关文献报道结果一致[2,4]。预后相关性的研究中有文献报道不考虑ER状态，AR表达水平与较好的预后指标如年龄相对较大、肿块较小等相关[5]；AR高表达者的OS高于AR低表达者[6]。本组实验单因素分析结果显示，AR高表达与较低的组织学分级有关，表现为Ⅲ级组中AR的阳性率显著低于Ⅰ+Ⅱ级组；多因素回归分析显示，AR表达与患者年龄呈正相关，提示在未进行乳腺癌分类情况下，AR表达水平与较好的预后指标相关。也有学者提出AR的表达及生物学功能在ER+和ER-乳腺癌中差异有显著性[7]，应分类进行评估。

图1 A.ER阳性乳腺癌组AR表达与患者总生存期的关系;B.ER阳性乳腺癌组AR表达与患者无复发生存期的关系;C.ER阳性乳腺癌组AR表达与患者无远处转移生存期的关系

图2 A.ER阴性乳腺癌组AR表达与患者总生存期的关系;B.ER阴性乳腺癌组AR表达与患者无复发生存期的关系;C.ER阴性乳腺癌组AR表达与患者无远处转移生存期的关系

本实验ER+组乳腺癌AR的阳性率显著高于ER-组，差异有统计学意义。生存分析结果显示，ER+/AR+组患者的RFS、OS、DMFS明显高于ER+/AR-组。实验发现AR表达与ER状态相关，且在ER+乳腺癌中AR表达与较好的预后相关；其可能机制是AR与ER在乳腺癌中存在信号串扰作用，如AR的N末端能与ER配体结合域结合；AR与ER有共同的激活蛋白等，从而降低ER活性、抑制乳腺癌细胞生长[8]。此外，ER+乳腺癌中AR可直接刺激带有双向启动子的肿瘤抑制因子PTEN的表达，从而导致乳腺癌细胞凋亡和抑制p53/p73介导的转录激活进而抑制肿瘤的生长[9]。

本实验中ER-乳腺癌包括HER-2过表达型及三阴型。本组实验结果显示，AR表达与HER-2过表达呈正相关，而HER-2阳性患者一般预后较差，因此AR表达在HER-2过表达型乳腺癌中与不良预后相关，生存分析结果与这一结论相符。Pietri等[10]研究证实AR在HER-2过表达型乳腺癌中促癌作用的具体作用机制是AR通过上调Wnt7B的表达，引起Wnt/β-catenin活化，并与AR共同作用，刺激HER3与HER-2形成异二聚体，AR与异二聚体信号通路形成正反馈环，进而促进肿瘤细胞的增殖；此外AR也可通过异二聚体活化PI3K/AKT通路，激活细胞增殖过程中所需转录位点，促进AR靶基因MYC的转录活性，进而促进肿瘤细胞的生长增殖。AR在三阴型乳腺癌中的阳性率为44.2%，与其他亚型乳腺癌表达差异有统计学意义，但未能进入多因素Logistics回归分析。文献报道AR在三阴型乳腺癌中的阳性率差异较大，从7%～75%不等[11]。在预后相关方面，亦有不同研究结果[12-13]。分析导致差异的可能原因是三阴型乳腺癌属于高度异质性肿瘤，具有多种分子亚型，每种亚型均有不同的临床病理学特征、药理靶向途经[14]以及在三阴型乳腺癌的筛选中，病例数量差异较大及不同的研究者对ER、PR、HER-2阴性的判读存在一定差异。因此目前AR作为单一评价三阴型乳腺癌的预后指标意义尚存争议，后续需要进一步扩大样本量并依据Lehmann四分型[14]细分亚型进行深入探究。

鉴于AR在ER+和ER-两类乳腺癌中的作用机制及生物学功能的差异，目前认为ER+乳腺癌可以激活AR来抑制乳腺癌的进展，尤其是常规治疗效果不佳或者耐药的患者。有临床试验表明，皮下植入雄激素缓释剂不仅能够改善由于雄激素缺乏所致的不良症状，而且能够预防乳腺癌的复发[15]。在ER-乳腺癌中，针对HER-2过表达型乳腺癌治疗策略建议为联合抗AR与抗HER-2治疗。三阴型乳腺癌患者，由于无相应的治疗靶点，病死率较高，而AR在三阴型乳腺癌中的表达提示其作为该类肿瘤潜在治疗靶位的可能。目前许多药物性AR抑制剂如比卡鲁胺和恩扎鲁胺已被应用在三阴型乳腺癌治疗中，多项实验证明其能够有效抑制AR+三阴型乳腺癌细胞增殖、减慢肿瘤生长速度，临床试验也证实其有效的临床受益率和良好的药物耐受性，能显著提高患者生存期[16-17]。

综上所述，AR在ER+和ER-乳腺癌发生、发展中的生物学功能有明显差异，ER+/AR+乳腺癌患者相较于ER-/AR+者，有更好的预后。此外，AR能够与多种分子及信号通路相互作用，促进或抑制肿瘤细胞的生长，其中的作用机制尚未完全阐明，如何更好的识别可能对AR靶向治疗受益的患者以及合理地制定个体化治疗方案，仍需对AR在乳腺癌中作用机制的深入研究、大量的体外和体内实验及大样本临床病例研究来验证与支持。