B超引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞对股骨粗隆间骨折老年患者VEGF水平与认知功能的影响

齐佳杉，袁卫国

(四川省南充市中心医院麻醉科，四川 南充 637000)

股骨粗隆间骨折多见于老年人群，其多因外力作用所致，损伤后大粗隆部肿胀、压痛、伤肢短缩明显，严重者远侧骨折段外旋可达90度，对老年群体的生活活动极为不利[1,2]。外科手术是其主要治疗方法，但术中老年患者因各脏器功能不断退化，对麻醉及手术的耐受性不佳，易造成术中及术后疼痛感强烈。且左东[3]研究指出，麻醉剂的使用易引发老年患者术后认知障碍，对患者术后的康复较为不利。故积极探寻术中有效麻醉药物，降低围术期风险至关重要。据文献报道，外周神经阻滞具有起效快、效果好及安全性高等优点，现已广泛应用于妇科、口腔科及泌尿内科等多个科室，并且收到了良好的效果，是否适用于老年股骨粗隆间骨折手术，需要进一步的研究[4]。基于此，本探究探讨B超引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞对股骨粗隆间骨折老年患者VEGF水平与认知功能的影响。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:2018年6月至2019年6月本院诊治的股骨粗隆间骨折老年患者200例。病例纳入标准：①符合《临床诊疗指南-骨科学分册》[5]中股骨粗隆间骨折诊断标准；②年龄≥60岁；③初次接受手术治疗者；④美国麻醉师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级为I～Ⅲ级；⑤临床资料完整，患者及家属均知情同意者。排除标准：①严重心、肝、肾等功能障碍；②凝血功能异常者；③手术禁忌者；④合并其他骨折；⑤免疫功能疾病者；⑥有智力或精神障碍不能配合治疗者。研究组中，男、女各为67、33例；年龄62～78岁，平均(68.56.±4.12)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～28 kg/m2，平均(23.12±3.36)kg/m2。对照组中，男、女各为65、35例；年龄62～77岁，平均(67.78±4.05)岁；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.42±3.19)kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI及ASA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法:两组进入手术室后，均进行静脉通路开放，并进行抗感染、抗休克、呼吸及术中营养支持，连接监护仪，行心电图、BIS监测。然后静脉泵入右美托咪定(国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2～07ug·kg-1·h-1。对照组术中行蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉：麻醉诱导：患者行仰卧姿势，在健侧L3～4腰椎间隙进行穿刺，将腰麻针置入，待清亮脑脊液流出后，在蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因(H20100103100mg/10mL，AstraZeneca AB)1.6～2mL，在拔出腰麻针，将硬膜外导管放入。麻醉维持：麻醉时间>1.5h后，继续使用2% 的利多卡因(国药准字H14020331，山西新宝源制药有限公司)5mL。研究组术中行B超引导下腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉。①腰丛神经阻滞麻醉：患者行仰卧姿势，在健侧L3～4处行矢状位扫描，获得横突及腰大肌间隙图像后，在背正中间点以下1.5cm处进行穿刺，并在小腿安装电极以帮助定位，神经刺激仪的频率设置为2Hz，电流为1mA，同时设置探头垂直于皮肤，针尖附着于探头上，在B超引导下进针至腰肌间隙位置，待穿刺成功后，静脉注入0.375%的罗哌卡因30mL。②坐骨神经阻滞麻醉：设置探头频率为4～8MHz，在坐骨结节和股骨大转子间行横切位扫描，同时选择骼后上脊与股骨大转子连线中间以下3cm处进行穿刺，在B超引导下进针。穿刺成功后，电流调低至0.4mA，静脉注入0.375%的罗哌卡因20mL。

1.3观察指标及评判标准:①认知功能：分别于术前、术后1、3、7d使用简易智力状态检查量表((mini-mental state examination，MMSE))对患者术后认知功能进行评估，该量表涉及时间、地点、记忆、语言、阅读听力理解、读写绘画、计算及定向力等内容，总分为30分，其中24～27分为轻度认知障碍，18～24分为中度，0～18分为重度。②分别于术前、术后1、3及7d采集受试者空腹静脉血3mL进行离心(3000r/min，5min)，分离血清，取上层血清-80℃保存备测。VEGF水平采用ELISA进行测定(试剂盒供自北京健平九星生物医药科技有限公司)。上述操作均遵循试剂说明严格进行。

2 结 果

2.1研究组与对照组一般资料比较:结果显示，研究组与对照组患者性别、年龄、BMI及ASA评估差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组一般资料比较

2.2研究组与对照组MMSE评分比较:重复测量方差分析显示：两组MMSE评分的时点、组间的差异、时点与组别之间的交互效应均具有统计学意义(P<0.05)。术后1d、术后3d及术后7d，研究组患者的MMSE评分均较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 研究组与对照组MMSE评分比较

2.3研究组与对照组术后认知障碍发生率比较:组间比较结果显示：Waldχ2=2.606，P=0.106,组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、5d结果显示，Waldχ2=9.988，P=0.007,时点差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 研究组与对照组术后认知障碍发生率比较

2.4两组患者术后VEGF水平比较:重复测量方差分析显示：两组患者术后VEGF水平的时点、组间差异、时点与组别之间的交互效应均具有统计学意义(P<0.05)。术后1d、3d及7d，研究组患者的VEGF水平均较对照组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后VEGF水平比较

2.5两组患者术后不良反应比较:结果显示，术后两组均伴有恶心呕吐、尿潴留、头痛等不良反应，研究组低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后不良反应比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折多见于老年人群，其以粗隆部肿胀、压痛为主要表现，可严重影响老年群体的生活活动。外科手术是其主要治疗方法。研究指出，及时合理的手术方式可以促进骨折患者快速康复[6]。但手术过程中，因老年患者机体功能的退化、免疫能力下降及耐受程度有限，术中患者易发生应激反应，影响预后，因此合理有效的术前麻醉至关重要[7]。而外周神经阻滞麻醉为手术常用局部麻醉方式，使用后可有效降低对呼吸系统、循环及神经功能的抑制作用，从而促进老年患者术后的快速康复。相关研究指出，蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉及腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉在人工股骨头置换术中的镇痛效果显著，但前者易使血管发生扩张，不利于血流动力学的稳定，且前者易将腹腔、盆腔内的神经阻断，对患者消化系统及排尿功能均不利[8]。而腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉经B超引导，可有效降低穿刺时对血管及组织的损伤。本研究中两组患者术后均伴有恶心呕吐、尿潴留、头痛等不良反应，但研究组患者总发生率低于对照组者。提示，腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉效果的安全性。

认知功能障碍是术后麻醉常见表现，其致病原因尚无明确定量，但有研究人员认为其主要与麻醉制剂的神经毒性及中枢神经系统炎症等有关[9]。席思维[10]文献报道，术中麻醉状态下，麻醉制剂会对大脑突触产生直接影响，进而损害患者记忆，且术中麻药代谢慢，对中枢神经具有损伤，使得神经传到功能异常，引起患者认知障碍。本研究中，腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉组患者术后MMSE评分在术后1、3、7均高于蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉组，且术后认知障碍发生率较低。结果说明，腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉能够有效保护神经、心脏、肾脏，因此对患者的认知功能影响较小。分析原因为：区域阻滞麻醉对麻醉剂的剂量及浓度需要相对较低，其不仅降低了麻醉药物对神经的毒性作用，而且对增强了中枢神经炎症的抑制，而达到保护患者认知功能的作用。

而VEGF是高度保守的同源二聚体糖蛋白，因其受mRNA剪切方式的影响，可产出不同形式的蛋白，这些蛋白均可直接作用于血管内皮细胞，从而促进血管内皮细胞的增殖，提高血管的通透性[11]。相关研究表明，VEGF能够刺激骨折愈合，对生理性、病理性血管形成中具有重要作用，其具体机制主要表现为：①VEGF在促进血管生成的同时，促进骨折局部血液循环，利于了骨折的恢复；②VEGF受体在成骨细胞中呈现较高表达，其可直接作用于骨细胞，对骨生成具有重要意义；③VEGF除具有促进血管生成的作用外，还可调节机体组织中转化因子的表达，在一定程度上促进成纤维细胞的生长，从而达到促进骨折患者术后快速康复[12]。本研究中，手术后两组患者的VEGF水平均有不同程度的升高，提示麻醉对VEGF分泌有促进作用。且腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉组患者术后1、3、7d VEGF水平均高于蛛网膜下腔阻滞复合硬膜外麻醉组，说明前者麻醉方式促VEGF分泌作用更强，其加快了骨折的愈合，因而利于老年股骨粗隆间骨折患者术后的康复。

综上所述，B超引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉具有起效快，维持时效长等优点，可有效减轻老年股骨粗隆间骨折患者术中的疼痛感，降低老年患者术后认知障碍，且在一定程度上可促进VEGF分泌，利于术后康复，值得在临床推广。