虹膜识别波前像差引导的LASIK 手术对角膜内皮细胞的影响

马国嫣 刘凡 张继祥

LASIK 在眼科临床中应用十分广泛，经过20 多年的不断发展，已成为安全性高、治疗效果好、预测性好的一种术式。但一些患者术后仍存在一些并发症，如角膜上皮下浑浊、屈光回退、偏中心切削、角膜瓣游离等，这些并发症的发生可能是手术时损伤了角膜上皮细胞和Bowman 氏膜。有研究表明，LASIK 术后角膜内皮细胞的形态和数量都会发生急性改变，但长期随访未见远期影响［1］。目前LASIK 对角膜内皮细胞的影响越来越受到重视。本研究旨在分析虹膜识别波前像差引导的LASIK 术对近视患者角膜内皮细胞的影响，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1～12 月本院准分子激光诊治科室开展膜识别波前像差引导LASIK 手术治疗的近视症患者150 例(300 眼)，其中男90 例(180 眼)，女60 例(120 眼)；年龄18～39 岁，平均年龄(26.35±5.72)岁；等效球镜值-1.25～-8.25 D，平均等效球镜值(-5.77±1.36)D；术前中央角膜厚度487～596 μm，平均中央角膜厚度(544.56±33.24)μm；术前裸眼视力0.06～0.25，平均裸眼视力(0.11±0.19)；最佳矫正视力0.8～1.2，平均最佳矫正视力(0.9±0.12)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合LASIK 手术适应证；在手术前有佩戴隐形眼镜(含水量较高的亲水镜片)史者应停止持戴并使用支架式眼镜＞14 d。排除标准：术前并发严重眼部、眼周病症；合并糖尿病、免疫缺陷性疾病、全身排除胶原结缔组织病者；瘢痕体质者。

1.3 方法 所有纳入对象常规进行术前检查。波前像差仪为美国博士伦的Zywave 像差仪。虹膜识别联合波前像差引导的LASIK 手术，患者需进行Orbscan-Ⅱ检查、Zywave 波前像差检查，使用药剂麻痹眼中睫状肌暂时减弱调节功能做验光时可以从Zywave 检查结果中选取，因此保证数据的选择正确性最高，比较Zywave验光与主角验光，符合规定标准者可进行虹膜识别波前像差引导的LASIK 手术。采用Hartmann-Shack原理，通过Zylink 治疗软件与Orbscan-Ⅱ数据的结合，选择个性化治疗(Personalized Treatment)治疗方式，调整切削度数和光区范围，依照病患近视程度与个体差异性与病史精细手术计划，开展联合治疗，选择博士伦准分子激光。

做术前准备时重点注意结膜囊的冲洗，采用浓度为0.5%的生理盐水100 ml 进行冲洗，并且需做眼部麻醉，采用浓度为0.4%的盐酸奥布卡(商品名：倍诺喜)做表面浸润性麻醉，然后铺上医用面巾与消毒，在开眼睑后应实施二次浸润性麻醉，角膜瓣制作则采用角膜瓣层刀共计160 刀头操作。将患者眼角膜瓣切开并作虹膜识别，进而重新调整对于虹膜的跟踪体系，保证能与角膜中间反射点重合再翻开进行治疗。连续使用7 d，术后常规随访6 个月。

1.4 观察指标 分析患者术中负压吸引时间、切削深度、切削后角膜基质床厚度、剩余角膜厚度；分析患者术后1 周、3 个月、12 个月视力；比较患者手术前和手术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月的角膜内皮细胞指标(角膜内皮细胞密度、变异系数、六角形细胞百分比、平均细胞面积)。采用非接触式角膜内皮计数仪进行角膜内皮细胞密度检查。为确保检查质量，所有检查均由同一医师完成。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验，多组比较采用方差分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中负压吸引时间、切削深度、切削后角膜基质床厚度、剩余角膜厚度 所有患者术中负压吸引时间为21～26 s，平均术中负压吸引时间(23.00±2.20)s；切削深度为40～135 μm，平均切削深度(123.00±27.67)μm；切削后角膜基质床厚度为294～454 μm，平均角膜基质床厚度(379.21±28.41)μm；剩余角膜厚度424～584 μm，平均剩余角膜厚度(469.21±49.48)μm。

2.2 患者术后视力 所有患者术后1 周、3 个月、12个月平均视力分别为(0.91±0.21)、(1.0±0.17)、(1.00±0.10)。

2.3 患者手术前后角膜内皮细胞指标比较 患者手术前和手术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月的角膜内皮细胞密度、变异系数、六角形细胞百分比、平均细胞面积比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 患者手术前后角膜内皮细胞指标比较()

表1 患者手术前后角膜内皮细胞指标比较()

注：不同时间比较，P＞0.05

3 讨论

LASIK 术式因其术后视力恢复快、屈光度稳定、可矫正范围大等优势，在眼科临床中应用十分广泛。适合纠正患者眼角膜过厚或是较薄、曲率数值偏离正常数值、睑裂偏小、职业特殊性致使的眼球度数中、重度低视力患者。但LASIK 术中眼位的改变等主要因素影响了散光矫正的准确性，在改善视力的同时，也带来了一系列问题。近年来LASIK 术对角膜内皮细胞的影响备受重视，而怎样在此基础上选择合适手术方式以提升视觉功能的目标，已经成为目前临床啊屈光术式执行的趋势所在。

现阶段新流行而起的切削手术因其个体特殊使用性正在渐渐被临床接受并使用，例如角膜地形图引导、Q 值引导、波前像差引导联合虹膜识别的LASIK 术，上述术式均通过个体化参数设置实现个性化切削，提高手术治疗的精准性、提高患者术后视觉质量［2，3］。

在进行波前像差引导的LASIK 术时，准确的定位激光切削治疗区十分重要。常规LASIK 术通常以瞳孔为中心作为对准点，术中眼球的转动会降低波前像差术式效果，同时改变对应点位置，在做激光切削时区域的确定会有偏差，进而造成手术成功几率不稳定［4］。近年来，有研究表明传统LASIK 术对角膜内皮细胞影响较大，术后角膜内皮细胞的形态和数量都会发生急性改变。在常规波前像差引导的LASIK 术基础上，增加虹膜辨识技术能控制瞳孔偏离过大，保证准分子切削技术准确性以防眼球旋转过多，加强波前像差引导个体化LASIK 手术切削的准确性，减少对角膜内皮细胞的影响，提高术后的视觉质量及像差矫正效果［5，6］。借助虹膜识别技术，个性化的设置激光器内扫描角度，自动纠正该角度后再行LASIK 术，让角膜定位可以更加精准，同时也为主治医师供给数据让切削面更精准［7］。

目前，关于LASIK 术对角膜内皮细胞影响的报道较多，因角膜内皮细胞具有泵功能，是角膜维持透明性的保障，一旦角膜内皮细胞发生损伤则无法再生。故本研究重点探讨虹膜识别波前像差引导的LASIK 手术对角膜内皮细胞产生的影响。本组研究中所有患者术后1 周、3 个月、12 个月平均视力分别为(0.91±0.21)、(1.0±0.17)、(1.00±0.10)。提示患者术后视力恢复较好。患者手术前、手术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月的角膜内皮细胞密度、变异系数、六角形细胞百分比、平均细胞面积比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。提示虹膜识别波前像差引导的LASIK 手术对角膜内皮细胞无显著影响。分析其原因可能与虹膜识别波前像差引导的LASIK 手术根据患者的个体情况，实现个性化切削有关，最大限度的避免了对角膜内皮微观形态的改变。即使术后短期可能对角膜内皮细胞有轻微影响，但存在可逆性变化。

综上所述，虹膜识别波前像差引导的LASIK 手术实现了个性化切削，最大限度地减少了对角膜的损伤，实现了精准化治疗，对角膜内皮细胞密度和形态并未产生显著影响，能够更好地维持角膜生物力学稳定性，且患者术后视力恢复较好，是一种安全、有效、可靠的手术方式。但本研究样本量较小，日后需进一步深入研究，后续的研究将集中在虹膜识别波前像差引导的LASIK 手术对角膜内膜细胞的远期影响方面，以期为LASIK 手术方案的优化提供有力依据。