三种不同微创手术处理复杂性输尿管上段结石的疗效和安全性比较

石明， 张湛英， 冯权尧， 徐勋

（南方医科大学附属南海医院 泌尿外科， 广东 佛山528000）

对于复杂性输尿管上段结石， 现多采用微创术式治疗， 但优先选择何种术式尚无一致观点。 基于此， 本研究选取2017年7 月至2019 年6 月我院收治的复杂性输尿管上段结石患者124 例， 比较输尿管镜碎石术 （URL）、 硕通镜碎石术、 微通道经皮肾镜碎石术 （mPCNL） 的疗效和安全性， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析我院2017 年7 月至2019 年6 月收治的124 例复杂性输尿管上段结石患者， 术前完善泌尿系B 超、IVU、 CT 检查。 参照复杂性输尿管上段结石相关诊断标准［1］，患者均符合以下两项及以上： 结石滞留＞2 个月， 最大径＞0.8 cm； 静脉尿路造影 （IVU） 示结石远侧输尿管不显影； 中、 重度肾积水； 结石周围息肉增生。 排除标准： 上尿路畸形； 严重泌尿道感染； 结石远侧输尿管梗阻； 严重脊柱侧弯； 严重心、肺功能不全等手术禁忌。 残余结石定义： 治疗后有直径≥5 mm的结石。 其中男62 例， 女62 例； 年龄37～55 岁； 病程4～28 个月； 伴中、 重度积水27 例， 伴肉眼血尿25 例； 54 例行URL， 33 例行硕通镜碎石术， 37 例行mPCNL。 URL 组： 男25例， 女29 例， 年龄 （47.3 ± 7.6） 岁， BMI （27.2 ± 6.1） kg／m2， 结石最大径 （24.3 ± 1.3） mm； 硕通镜组： 男17 例， 女16例， 年龄 （45.4 ± 8.2） 岁， BMI （28.0 ± 4.3） kg／m2， 结石最大径 （23.9 ± 1.9） mm； mPCNL 组： 男20 例， 女17 例， 年龄（49.2 ± 6.7） 岁， BMI （26.3 ± 7.2） kg／m2， 结石最大径 （24.8± 1.5） mm。 三组的一般资料比较无明显差异 （P＞0.05）。

1.2 手术方法URL： 全身麻醉， 直视下置入输尿管硬镜（F9.8／F8.5）， 导丝引导上行至结石下方， 置入钬激光光纤碎石， 术毕置F6 双J 管一条。 硕通镜碎石术： 全身麻醉， 硕通镜标准镜 （F9.8） 装配硕通镜镜鞘 （F11.5／F12.5）， 直视下入膀胱， 导丝引导上行至结石下方， 镜鞘连接负压吸引瓶， 取出标准镜， 更换碎石镜， 置入钬激光光纤碎石， 术毕置F6 双J管一条。 mPCNL： 全身麻醉， 患侧逆行插入F5 输尿管导管，改俯卧位， B 超引导下穿刺肾中盏， 扩张至16F， 留置16F 剥皮鞘， 置入李逊镜 （F9.8／F8.5） 碎石， 术毕置F6 双J 管一条。

1.3 观察指标观察比较三组患者的手术时间、 出血量、 住院时间、 结石清除率和并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件分析， 计量资料行t检验， 计数资料行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、 出血量、 住院时间mPCNL 组的手术时间短于URL 组及硕通镜组 （P＜0.05）； URL 组与硕通镜组的手术时间比较无统计学差异 （P＞0.05）。 三组的出血量、 住院时间比较无统计学差异 （P＞0.05）。 见表1。

表1 三组的手术时间、 出血量、 住院时间比较 （±s）

表1 三组的手术时间、 出血量、 住院时间比较 （±s）

注： 与mPCNL 组比较， *P ＜0.05。

组别 n 手术时间 （min） 出血量 （mL） 住院时间 （d）mPCNL 组 37 40.5±13.6 25.8±7.2 4.0±0.7硕通镜组 33 54.3±17.3* 24.8±8.5 3.5±1.3 URL 组 54 56.7±14.5* 27.9±5.1 3.8±1.2

2.2 结石清除率、 并发症术后1 月复查CT、 KUB， mPCNL 组的结石清除率为100.00%， 高于URL 组的62.96%及硕通镜组的75.76% （P＜0.05）； 硕通镜组与URL 组的结石清除率比较无明显差异 （P＞0.05）。 三组的并发症发生率比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。 三组均无死亡病例。 见表2。

表2 三组的结石清除率、 并发症发生率比较 ［n （%）］

3 讨论

输尿管上段结石是常见多发病， 直径＜5 mm 时， 其自然排石率达98%， 而直径＞1 cm 时， 自然排石率较低［2］。 体外冲击波碎石术 （ESWL） 被认为是直径＜2 cm 输尿管上段结石的首选治疗方法， 但对于复杂性输尿管上段结石， 因其结石质硬、 伴息肉增生， 疗效差， 常需二次手术。 复杂性输尿管上段结石手术方法很多， 常包括URL、 mPCNL 和硕通镜碎石术。

URL 为经自然腔道手术， 创伤小、 恢复快， 是输尿管中下段结石的首选治疗方法［2］。 但复杂性输尿管上段结石大、 靠近肾盂， 易上移至肾盂， 造成结石残留， 常需ESWL 辅助治疗，Chen 等［3］报道URL 后16%的患者需ESWL 辅助治疗； 陆佳荪等［4］报道结石逃逸为URL 清石率不高的主要原因； 焦志灵等［5］报道输尿管镜碎石术后发热发生率为11.1%。 因此， 术中需保持低灌注压、 灌注量， 以减少术后感染。 硕通镜有负压吸引， 术中将碎石片与感染性物质吸出， 理论上残石、 术后感染等并发症减少， 但有研究［6］表明， 硕通镜与URL 的清石率、 感染发生率比较无显著差异， 与本研究结果相符。 考虑其虽有负压吸引， 但术中仍需控制灌注速度， 以降低术后感染及结石逃逸发生率。 随着内窥镜和碎石设备的改进， PCNL 已取代开放手术用于输尿管上段结石的治疗［7］， 但由于存在出血等潜在手术并发症， 被认为是一种高危手术。 然而， mPCNL 的出现明显降低围手术期出血风险［8］。 本研究结果显示， 三组的出血量比较无统计学差异。 mPCNL 过程中， 将剥皮鞘置于结石上方能有效防止结石进入肾盂， 提高结石清除率。 本研究中mPCNL 组结石清除率为100.00%， 高于URL 组及硕通镜组。输尿管镜、 硕通镜为经输尿管操作的手术， 当输尿管狭窄、 扭曲时常导致手术失败， 而mPCNL 不受其影响， 且还具有可同时处理同侧肾结石等优点。

综上所述， 对于复杂性输尿管上段结石， URL 与硕通镜碎石术具有损伤小、 恢复快的特点， 但结石清除率低； mPCNL 具有损伤小、 手术时间短、 恢复快、 结石清除率高等优点， 是治疗复杂性输尿管上段结石较为理想的方法。