李光荣教授治疗更年期综合征经验

张娜，李光荣

(安阳市中医院，河南 安阳 455000)

更年期综合征又称围绝经期综合征，是指女性由于卵巢功能逐渐衰退,雌激素水平下降引起内分泌失衡，植物神经功能紊乱从而出现的一组症候群[1]，临床主要以月经紊乱、潮热出汗、头晕、头痛、耳鸣、心悸、失眠、烦躁易怒、焦虑不安、抑郁腰背酸楚、面浮肢肿、感觉障碍等为主要症状，严重者甚至影响患者的正常工作与生活[2]。中医学中有关该病的记载多见散于“绝经前后诸证”“年老血崩”“脏躁”“百合病”等论述中。调查问卷发现，更年期综合征发病率高达92.1%，其发病与社会环境和自身心理状态密切相关[3]。

目前我国大约有1/5的女性步入更年期，其中约有2/3会成为更年期综合征患者[4]。

李光荣教授是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事妇产科临床工作40余年，对围绝经期综合征的治疗疗效显著，笔者有幸成为李教授的学术继承人,跟师侍诊左右,现将恩师治疗更年期综合征的经验总结如下。

1 以阴阳立论，调节人体阴阳平衡

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛， 齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，说明肾精充足，天癸按期泌至，是女子月经按时来潮以及生长，发育和生殖功能正常的根本。而肾精和天癸属于人体的阴类物质。《类经·十五卷·疾病类·肾风风水》亦言：“夫人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本败则人必危矣。所谓根本者，即真阴也”；《素问·上古天真论》载：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，说明更年期是女性的特殊年龄阶段，其生理特点为体内肾精，天癸等阴类物质不足和耗竭，所以其病理特点也必然为“真阴不足”。阴阳本为一体，二者互根互用，互为平衡，阴液不足，打破了体内原有的阴阳平衡状态，从而导致机体不能适应变化从而出现了一系列的病理症状，如月经紊乱等。因此李师认为，本病的病因是机体的阴阳失调，而“阴虚”是本病的基本病机，在阴虚的基础上出现本虚标实的表现，其治疗应以填补真阴为主。而肾阴为人体一身阴液之根本，所以补阴液，常以补肾阴为主。临证时常常选用大补阴丸、二至丸、四物汤、左归饮之类的滋补肾阴和阴血的方剂治疗。阴虚严重者,可选用龟甲、鳖甲等血肉有情之品。根据阴阳互跟原理，阴虚者不能制约阳，阳亢于外，则见各种火热之象，如潮热，心烦，失眠等，治疗还应选用清热之品，李师常选用黄芩、黄连、黄柏、栀子、泽泻等药，清上、中、下三焦之火，直折火热，釜底抽薪。但临证中强调清热莫过于寒凉，须中病即止，并加大滋阴甘润之力，曲线救国。如加大生地黄、知母、白芍、麦冬、石斛、女贞子、墨旱莲等药的用量。总之，对于更年期症状的治疗，李师强调以滋阴为主，清热为辅，滋阴不过用滋腻，清热不过用寒凉，以恢复肌体的阴阳平衡为治疗大法。

2 立足五脏，纠正人体脏腑功能偏颇

关于本病的病因病机，历代医家论述丰富。古代医家公认本病发生根本原因为“肾阴虚”。《景岳全书》中讲:“五脏之阴非肾不能滋，五脏之阳非肾不能发”。《傅青主女科》载 ：“经本于肾”“经水出诸肾”。现代医家国医大师夏桂成认为该病本质上是肾阴亏虚，癸水不能上济于心，导致妇女更年期心-肾-子宫生理生殖轴功能的紊乱[5]。现代医家班秀文认为本病关乎五脏，总责于肾[6]。而满玉晶认为肾虚精血亏虚是围绝经期综合征的病理特点，肾气衰天癸竭的过程中加深肾阴阳失衡……而出现一系列症候群[7]。傅金英认为本病以肾阴亏虚为主，绝经前后妇女由于肾阴亏虚，阴损及阳，使阳浮于外，最终导致肾阴阳两虚，见乍寒乍热等[8]。总而言之，对于本病病机的认识，古今医家大多以肾虚为主，尤其是以肾阴虚为主。

李师认为，本病的发生主要是因为肾虚，但五脏在生理上是相互关联的，病理上是相互影响的，肾虚， 必会累及其他脏腑；同样“五脏相移，穷必及肾”，其他脏腑功能失调，最终也会引起肾虚。因此更年期综合征是以肾虚为主，五脏功能失调而出现的一组症状。妇女年老，肾阴亏虚，天葵渐绝，气血生化乏源，故月经紊乱、量少、渐至闭经；腰为肾府，肾精不足，失于濡养，故腰膝酸软；肾主骨，通髓，脑为髓海，肾阴亏虚，髓海乏源，脑窍失养，则头晕、耳鸣、健忘；肾阴虚不能制阳，虚火内生，则潮热、盗汗、口干、便秘、尿赤。火迫血妄行，则崩漏下血；虚火上炎，心火偏亢，扰动心神，则失眠、五心烦热。阴损及阳，久之肾阳也虚衰，失于温煦，则畏寒怕冷；肾阳虚，不能运化水湿，则面浮肢肿、带下异常；肾阳虚，气化失司，故尿频，性欲低下。最终导致肾阴阳两虚，诸病杂至。治则应以补肾为主，肾阴虚者应滋阴养肾，以左归饮为主加减治疗；肾阳虚者应温肾助阳，以右归丸为主加减治疗；肾阴阳俱虚者应阴阳并补，以二仙汤为主加减治疗。

李师认为本病的发生和肝相关。肝和肾关系密切，中医学中有“乙癸同源”“肝肾同源”“精血同源”之说。肝藏血，肾藏精，精血同源，互相转化，故肝肾阴血之间可以互相滋生，互相转化；肝主疏泄，肾主闭藏，两者相互制约，共同调节着女性的生殖功能保持正常。更年期女性肾阴虚，水不涵木，而致肝血不足，肝肾阴亏，藏泄失常，故表现为月经量少、紊乱。肝体阴而用阳，肝阴不足，则肝阳上亢，可表现为烦躁易怒、抑郁、多疑等情志异常、头痛、头晕、血压波动等症状。因此李师临证时，常在补肾的基础上加入疏肝之品，如玫瑰花，柴胡，郁金，牡丹皮等。

李师认为本病发生和心相关。心和肾关系密切。心为君主之官，正常生理状态下，心主火，心火下降，肾主水，肾水上升，两者相交，称为“水火既济”。更年期妇女肾阴亏虚，肾水不足，不能上济心火，导致心火独亢于上，则见心悸、怔仲、失眠、焦虑不安等症状。正如《景岳全书·杂病·不寐》云:“肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠”。因此临证时，李师强调在补肾阴的基础上加入宁心安神或镇心安神之品，如莲子心，茯神，栀子，百合，煅龙骨，紫贝齿、磁石等。

李师认为本病的发生和肺相关。肺与肾的关系也很紧密，二者在五行上属于“金水相生”的关系，两者阴液相互滋生。肺肾阴虚，则可出现骨蒸潮热、盗汗、月经量少等症状。因“肺主皮毛”，肾阴虚导致肺阴虚，则见面目憔悴、毛发干燥枯萎、皮肤蚁走感等症状。另肺为水上之源，肾为水下之源，两者共同通调水液。肾虚，导致肺虚，水道失调，则见水肿，面部浮肿等症。《丹溪心法·六郁》 指出：“人身之病，多生于郁。”《景岳全书·妇人规》 曾言：“妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗， 每不可懈。”李师认为在肾虚基础上，气机不畅是更年期综合征中的常见病因，可见抑郁、失眠等症，气机上逆也可见烦躁易怒等症。肝主疏泄，调理气机；肺主气，司呼吸，主宣发肃降，两者共同作用维持人身气机的升降运动。因此李师临证时，下病取上焦，强调调畅气机，肝肺同调，在理气疏肝的同时，不忘宣通肺气；强调宣肺利水以提壶揭盖，消除水肿；强调肺肾阴血同补，以金水相生。常喜用桑白皮，桔梗、枇杷叶、杏仁等药。

李师认为本病的发生和脾相关。王肯堂在《证治准绳》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴 ；天癸既行，皆属厥阴 ；天癸既绝，乃属太阴经也。”即指出了在天癸将绝之时，是太阴脾经所主导的生命过程。脾为后天之本，脾主运化，为气血生化之源；肾为先天之本，“先天”肾气， 必赖“后天”脾的不断滋养，才能发挥其生理效应。后天脾胃可以颐养先天肾气[9]。且肾阳虚时多致脾阳虚，脾土不暖，温运失司，水湿困阻，则见腹胀、纳呆、疲乏、面浮肢肿等症。故治疗更年期疾病时，更当以健脾为要，因脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，唯有调理脾胃之气，才能使水津四布，五经并行，和调五脏六腑， 使气血生生不息，令水谷之精可以源源不断地输注于肾[10]。肾受阴精之奉养，又得水谷精微之助，五脏始能安和。因此在临证时，李师强调在补肾的同时，注意补养脾胃之气、调理脾胃的功能，从而有助于肾气的补充，常用陈皮，焦三仙，鸡内金，砂仁等药。

综上所述，李师认为，更年期综合征发病的原因，是以肾虚为主的，五脏功能失调，其病机为本虚标实，本虚为肾虚，尤其是肾阴虚，标实为心、肝火旺。在治疗中强调调理五脏，以恢复五脏的整体功能，达到阴阳平衡。

3 善用经方

中医学中没有更年期综合征这一病名，但根据其心烦，失眠，潮热盗汗等症状，于古代医典中散在记载。《金匮要略》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》云：“百合病者，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”《金匮要略·人产后病》：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之”。《伤寒论》：“血弱气尽，腠理……往来寒热，休作有时”之特点，可以看出，少阳病的发病具有时间规律性，这与更年期综合征表现的阵发性往来寒热有相似之处，因此，后世很多医家在治疗更年期综合征时多从少阳入手，以小柴胡汤和解少阳之枢机，进而调和阴阳，失眠多梦时，可加入龙骨、牡蛎等重镇安神之品[11]。《伤寒论》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”：“烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧……黄连阿胶鸡子黄汤主之”。李师熟读经典，善用经方。根据上述经典内容所述，临证时常常选用甘麦大枣汤、百合地黄汤、竹皮大丸、柴胡加龙骨牡蛎汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤，栀子豉汤、黄连阿胶鸡子黄汤等经方，只要辨证得当，方证对应，很多处方都会有应用的机会，这就是经方魅力之所在。

4 善用易医八卦脐针

易医脐针疗法是以易学理论、脐全息理论为指导,在肚脐即神阙穴实施针刺的一种新型针刺疗法[12]。八卦原义是用8个符号(乾、兑、坤、离、巽、震、艮、坎)来表示8个不同的方位、不同的节气(见图1)。因为八卦与五行相关而，五行与人体脏腑有密切的联系，所以八卦与人体脏腑有对应的医学联系。八卦脐针疗法就是把肚脐视为一个后天八卦图，八卦图的12点处为上，为离为心为火，在人体对应心脏疾病、血脉疾病、眼目疾病、女性乳房疾病等。6点处为下，为坎为肾为水，在人体对应男女泌尿生殖系统疾病、耳病、视力病、水肿病等。9点处为左，为震为肝为风为阳木为雷，在人体对应肝胆疾病、眼目疾病等。3点处为右，为兑为肺为金为泽，在人体对应肺和气管的疾病、口腔咽喉、皮肤疾病。1点处为坤为脾为土为地，在人体对应中气不足的疾病、腹部 、肠 道、肌肉、四肢疾病等。5点处为乾为大肠为阳金为天，在人体对应着首脑、脊骨、关节疾病，畏寒、肾冷、腰背疾病。7点处为艮为胃为阳土为山，人体对应脾胃疾病、鼻口疾病、肿瘤、硬肿症、结石、痤疮及疣等皮肤疾病。11点为巽为胆为阴木，在人体对应肝胆疾病、血管、气管、神经、风痛痹症。脐针是由齐永教授发明的，在脐部实施针术，从而达到平衡阴阳、祛除疾病的目的[12]。李师研读易经，熟练应用八卦脐针，临证时常选用四正位，补肾三针，水火既济，雷风相薄等卦位来治疗更年期症状。

四正位就是指“上下左右”四个位置，即震、离，兑、坎四卦，在脐八卦全息中，四正就是心、肝、肺、肾四个藏，即五行里的火、木、金、水，是人体内的“十全大补”，主治人体全身性疾病，故有“四正位调全身”之说。如此则四维升降而生中气，枢机运转，木升金降，火水交济，轮行轴运，四维既圆，中气自旺，回归身体“和”之道。治疗上把四正位第一针扎在坎(水)位，第二针在震(木)位，第三针在离(火)位，最后一针落在兑(金)位，在“四正位”里面，其中坎离两针又形成“水火即济”，可调节阴阳。水火既济就是指“坎和离”二位，为心肾所对应位置。坎为水为阴，离属火属阳，而水火既济就是水与火的交融，是阴阳相交的具体体现，也是调整人体阴阳最基本的大法，落实到人体就是心肾相交，阴阳调和。补肾三针依序为“坤卦、乾(兑)卦、坎卦”的组合，形成土生金、金生水的相生格局，用于补先天之本。因坤土生乾金，在配伍过程中，坤卦加乾卦形成“地天泰卦”，引寓天地交而百病自消之意。乾金生坎水，藉以化生肾阴，使心火得肾水上济而不至过旺。雷风相薄就是震卦、巽卦相配，震巽皆为木，是双木相合的格局，其中震就是雷，在人为肝。巽就是风，在人为胆。雷属阳木，巽属阴木，雷风相薄就是调理肝胆，调畅全身的气机。

图1 易医八卦脐针图

李师让患者取仰卧位，暴露肚脐，常规消毒后选用规格为0.25 mm×25.0 mm的毫针，根据症状选取不同的卦位相配，沿皮肤呈 15°，配合捻转手法进针，进针深度约13～25 mm左右，留针35或55 min，每日1次，5次为1个疗程，治疗3个疗程。

《周易》载：“天数二十有五，地数三十，凡天地之数五十有五，此所以成变化而行鬼神也。”故留针35或55 min，寓阴阳相交，化生万物之意。

5 辅助五行音乐疗法

在中医学中，五音入五脏，并且可以调节五脏。五音调和搭配，就成了一套养身大典。李师对更前期综合征的治疗，常常根据患者的不同症状，在针灸的同时，配合播放不同的音乐曲目，来辅助调和脏腑的阴阳。一般用《紫竹调》补心，《梅花三弄》补肾，《十面埋伏》补脾，《阳春白雪》补肺，《胡笳十八拍》补肝。总之通过播放不同的音乐，调整五脏的功能失调，恢复脏腑阴阳平衡。除此之外，老师还重视饮食和运动疗法，建议患者应少进食温热香燥、刺激性强和肥甘厚腻之品，宜多选用滋阴补血的食物，积极参与体育锻炼，多社交，通过丰富多彩的业余生活，增强体质，转移注意力，轻松度过更年期。

6 典型病例

刘某，女，48 岁，2019 年 10月 12 日初诊。主诉:停经2月余，潮热、汗出、失眠3月。患者近1年来月经紊乱，经期20～90 d先后不定，量时多时少，多时需要服用止血药出血方止，色红，有大血块，无腹疼。平素腰痛，膝软，头晕乏力，哈欠频作，偶见耳鸣，视物昏花，心烦失眠，心悸易惊，情绪易于激动，看电视剧喜悲伤易哭，与家人交流，烦躁易怒，情绪不能自我控制。近3个月出现面部潮热，盗汗，乏力，劳累后耳鸣，5～6 s自行消失，手脚心热、口渴，纳差，小便发黄，大便时干结。现停经2月余，诸证加重。舌红，舌上可见细小裂纹，苔薄黄，脉弦细数，无力。查彩超：子宫正常，双卵巢体积缩小，子宫内膜线样。性激素六项：FSH:89 IU/L,LH:68 IU/L,E2:25 pg/mL,P:0.69 ng/mL,T:0.88 ng/mL。诊断: 绝经前后诸证 (肝肾阴虚，虚火上亢) 。治则:滋肾养心、疏肝解郁。处方:浮小麦30 g，炒酸枣仁30g，大枣10 g，百合15 g，生地黄15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，白芍30 g，柴胡6 g，山药15 g，当归15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，泽泻10 g，炙甘草10 g,5剂，每日 1 剂， 水煎至400 mL分早晚2次口服。

2019年10月17 日二诊:潮热盗汗有所减轻，悲伤感减轻，哈欠减少，心悸缓解，仍难以入睡，睡后半夜易醒，醒后不能再睡，情绪易于波动，心烦躁，二便调，舌尖红、舌上细小裂纹，苔薄白，脉弦细数。仍从上法，加重养阴清热、镇心安神之力。处方: 上方去大枣，枸杞子，加盐知母15 g，鳖甲10 g，栀子10 g，紫贝齿(先煎)30 g,继服5剂。同时加上八卦脐针，取水火既济，补肾三针，雷风相薄，每日1次，每次35 min，针灸的同时，配播放音乐《梅花三弄》。

2019年10月27日三诊: 药后诸症减轻，几乎消失，自行停药5 d后，症状又作，但程度减轻，近3 d来乏力，纳呆，纳呆，闻肉欲呕,眠可，但时心烦懊恼，舌尖红、舌上裂纹消失，苔薄白，脉弦细。治以滋补肝肾、健脾益气、养心安神。处方:二诊方减去酸枣仁，百合，泽泻；加太子参6 g，桔梗15 g，焦三仙各15 g，鸡内金15 g,淡豆豉15 g，继服5剂。并继续原脐针方案5 d。

2019年11月3日四诊：药后潮热、汗出、心悸消失，眠可，心情愉快，舌淡红、苔薄白，脉细。续服三诊方3剂以巩固疗效。

按语: 此例患者年至七七，肾气渐衰，肾阴不足，天癸渐竭，冲任虚衰，精血不能按期到达胞宫，故月经先后不定，量多少不一，终至绝经。肾阴为全身阴液的根本，五脏之阴液非此不能滋。肾阴虚外府失养则腰痛，膝软。肾开窍于耳，肾虚精血不能上荣，则见头晕，耳鸣。肾阴虚虚火上炎，则见潮热、汗出。肝肾同源，肾阴虚导致肝阴虚，肝血不足，肝目失养则见视物昏花；肝阴不足，肝阳上亢则见头晕，烦躁易怒、情绪激动不能控制。肝肾阴虚，血不养心，心失所养，则见心悸、怔仲、喜悲伤欲哭；心阴不足，心火上炎，则见心烦、失眠。气阴不足则乏力。盗汗，口渴，手足心热，尿黄、便秘、舌脉为阴虚有火，虚火上炎之征象。李师认为此患者出现典型更年期典型症状和脏燥的表现，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。陈修园在《金匮要略浅注》中曰: “妇人脏躁，脏属阴，阴虚而火乘之则为躁…… 所以然者五志生火，动必关心阴，脏既伤穷必及肾是也”。 故其病机为肾阴虚，阴虚火旺，虚火上炎，影响心肝所致，治疗应以滋阴清热，补肾、养心、疏肝为主。初诊方选用甘麦大枣汤合左归丸合二至丸加减。甘麦大枣汤为治疗妇人脏燥的经方，方中，以浮小麦代替小麦，养心液安心神，专门敛汗治疗盗汗。酸枣仁养心阴，补肝血，宁心神，敛汗生津。女贞子、旱莲草为二至丸，配生地黄，专事养阴，阴液足则火热消。山药、山茱萸、枸杞子、当归仿左归饮之义，补阴养血，专门补养肾阴不足。白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，泽泻清泄三焦之火，直折火热。百合润肺清心、益气安神。二诊方证对应，诸证减轻，但仍以失眠为主，阴虚火热证仍明显，继续用甘麦大枣汤加减， 并增强滋阴降火，镇心安神之力。上方中去大枣、枸杞补益上火之品，加盐知母补肾阴，并入血肉有情之品鳖甲，专入阴分养阴，增加养阴液之功。栀子入心、肝、肺胃、三焦，起清热、除烦之功。紫贝齿咸，平，归肝经，可镇惊安神、平肝潜阳、清肝明目。同时用八卦脐针，取水火既济，补肾三针，加强补肾作用，化生肾阴，使心火得肾水上济，水火既济，阴阳平衡。取雷风相薄，调畅全身的气机，疏肝解郁。音乐《梅花三弄》具有“水”的特性，入肾，配合针灸，起补肾阴的辅助治疗作用。三诊服药后诸证消失，说明方证对应，辨证准确。停药后再复发，仍心烦失眠，心中懊恼说明病机仍在；纳呆，乏力说明患者年高体弱，脾肺气虚，应在继续滋补肾阴的基础上，加强健脾益气之力。故在二诊方的基础上，减去滋腻的酸枣仁，百合，减去苦寒的泽泻，加太子参气阴双补，桔梗开宣肺气，焦三仙、鸡内金健脾益气，以肺脾双补，增强益气之功。加淡豆豉和栀子仿经方栀子豉汤之义，清热除烦助眠。并继续用脐针补养肾阴，交通水火，疏肝解郁。如此则肾阴充盛，虚热得清，心阴充足，肝血得养，脾肺得补，故四诊则诸证得消。