慢性肾脏病育龄期女性患者生育意愿及影响因素研究

吕桂兰，段 培，王青尔，付薇薇，张 稳

0 引 言

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)困扰着全世界约10%的成年人口，约10.8%为女性[1]，国内对40 759例CKD患者的流行病学研究显示，育龄期女性患者为CKD高发人群[2]。随着国家全面放开二胎政策，患者生育意愿逐渐引起学界关注。生育意愿泛指人们的生育期望，包括生育意愿数目、性别构成、最佳生育年龄三个维度。反映了个体和群体的生育需求，并且在一定程度上决定和影响着生育决策和实际生育行为[3]。目前国内外针对疾病与生育意愿的研究主要集中在获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、癌症、残疾等母婴高风险人群，较少涉及CKD患者。因此，本研究旨在探讨CKD育龄期女性患者生育意愿及影响因素，为开展针对性的妊娠干预模式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法选取我中心2018年11月-2019年11月410例CKD患者作为研究对象。纳入标准：①符合2012年KDIGO慢性肾病诊断标准[4]；②年龄18～45岁；③女性患者；④签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：①已接受血液透析、腹膜透析或肾移植等肾替代治疗；②已绝经或合并恶性肿瘤、严重内分泌疾病、心脏疾病等其他不适合妊娠的疾病；③认知障碍或严重精神疾病等其他不理解问卷含义的患者。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2019NZZDZX-013)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具①一般资料调查表，包括社会人口学资料(年龄、文化程度、工作状况、家庭月收入、医疗支付方式、婚姻状况、孕产史等)和疾病相关资料(病程、疾病分期等)。②生育意愿调查表，以江苏省群众生育意愿和生育行为研究(JFIBS)中生育意愿调查表为基础，调整相关内容设计了本研究的调查问卷。从生育意愿的3个维度，即生育意愿数量、生育意愿性别、最佳生育年龄进行调查。对我中心30例患者进行预调查，计算复测信度和评分者信度。结果显示：生育理想、生育意愿数目、性别偏好、年龄偏好的复测信度与评分者信度分别为： 0.688、0.733、0868、0.936；0.733、0.755、0.676、0.746。

1.2.2 资料收集调查者向患者讲解本研究的目的和意义，问卷填写完毕由调查人员当场检查并回收，如有遗漏条目请患者补充。

2 结 果

2.1 CKD患者一般人口学特征及生育意愿本研究共发放问卷410份，回收有效问卷396份，回收有效率为96.58%。仅1例患者意愿生育数目为0，因此仅统计意愿生育数目为1孩及以上的患者，一般资料及生育意愿见表1。396例患者平均年龄(33.05±8.05)岁，患者意愿生育数量的范围(0～4)个，均值(1.89±0.54)个。246例患者回答了期望生育时间，其中50.4%的患者期望在26～35岁之间完成生育。251(63.4%)期望男女均有，110(27.8%)男女均可，11(2.8%)期望生男孩，24(6.1%)期望生女。160例(40.4%)在未来3～5年内有生育计划。

表1 育龄期CKD患者生育意愿的单因素分析[n=395, n(%)]

2.2 育龄期CKD患者意愿生育数目的单因素分析单因素分析结果显示，患者生育意愿在不同年龄、文化程度、婚姻状况、是否为独生子女、子女数量、疾病分期等因素差异有统计学意义(P<0.05)。意愿生育数目可能是导致患者疾病状态下生育行为改变的重要原因，本研究以生育意愿数目为因变量，进行单因素分析，见表1。

2.3 育龄期CKD患者生育意愿Logistic回归分析以意愿生育孩子数目1个为1、2个为2、≥3个为3作为因变量，以单因素分析结果有统计学意义的变量为自变量，采用多分类有序Logistic逐步回归进一步分析意愿生育数目的影响因素。结果显示子女数量、独生子女、疾病分期具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 育龄期CKD患者生育意愿Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中CKD患者意愿生育数目的平均值为(1.89±0.54)个，2013年全国生育意愿调查结果显示，城乡居民的理想子女数目为1.93个，2007-2010年江苏省生育意愿调查平均水平为1.65个[5]。可见，与国内育龄期平均水平相比，CKD患者生育意愿数目处于较高的水平。此外，本研究中患者三孩生育意愿达7.83%(31例)，远高于2007-2010年江苏省生育意愿调查中的0.2%，可能与长期疾病负担形成有关，需要质性研究进一步揭示其中原因。

生育意愿受生育政策、社会文化及疾病因素的共同影响，现有研究提示，年龄、文化程度、婚姻状况、社会支持情况、患有母婴高风险疾病等可能是生育意愿的影响因素[6-7]。疾病方面，患病与否及病程对生育意愿均有影响。Bloom等[8]分析了2006-2010年10 782名年龄在15～44岁的美国女性对生育意愿的态度，结果显示与无残疾的女性相比，残疾女性更倾向于要二孩(OR=1.5)。苏敏等[9]在关于AIDS高发地区人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性育龄妇女的分析中指出，感染10年以上的患者生育意愿较低。本研究中子女数量、是否独生子女、疾病分期三个因素进入Logistic回归方程分析，提示尚未生育子女、独生子女、CKD1～2期的患者倾向于生育较多的子女。20世纪90年代，Miller[10]提出了从意愿到行为的序列决策和作用过程，指出生育意愿是生育行为的驱动因素。因此，本研究的结果可能预示这些人群未来CKD患者生育数目将呈现升高的趋势。

既往研究显示，CKD 患者妊娠在母体及胎儿不良结局方面均存在较大的风险。孕妇不良结局包括原有的肾脏损害加重、发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期等；胎儿不良结局包括死胎、胎儿生长受限和早产等。1946-2014 年23项研究共纳入 506 340 例患者的 Meta 分析显示，妊娠合并 CKD 患者子痫前期、早产、流产、小于胎龄儿、低出生体重均明显高于普通人群[11]。Piccoli等[12]比较504例CKD患者与836例无CKD的妊娠结局，指出即使CKD1期的患者妊娠风险较无CKD人群高。因此，以上人群的生育管理仍需重点关注。

随着国家二胎政策的全面放开和《母婴安全行动计划(2018-2020年)》的提出，育龄期女性妊娠和母婴安全日益成为全民关注的热点，而CKD患者生育管理也成为医护人员面临的挑战。因此，对未来研究提出以下建议：①重视患者的生育需求及时评估个体特点，积极开发CKD患者生育意愿评估量表，协助患者衡量怀孕风险，最大限度满足患者的生育愿望；②加强妊娠管理能力，减少意外妊娠及母婴并发症的发生，提高母婴安全；③呼吁全国生育意愿调查中增加慢性肾脏病患者模块，提高对疾病状态下患者生育意愿的关注。本研究也存在一些局限：①生育意愿概念具有多层次性和复杂性，定量测量在反映患者生育需求和生育水平尚有一定的局限性；②本研究为横断面研究，无法说明患者生育意愿随着时间推移和情境变化的波动情况及患者的生育行为，需随访数据进一步说明；③本研究69.6%患者在CKD1～2期，因此，本研究在其他患者方面的可推广性还需要进一步研究。