新型冠状病毒肺炎恢复期血浆治疗对重型患者活动耐力的影响

郑翠霞，崔绘丽，吴栋云，吴媛媛，冯安妮，黄芸芸，倪 娟

0 引 言

2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情，随着疫情蔓延，我国其他地区及境外多个国家也相继发现此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。我国随着对该病的临床表现、病理认识的深入及诊疗经验的积累，通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，使我国疫情得到了一定程度的遏制。20世纪初，人们就尝试在动物模型中研究从传染病幸存者体内获得血浆的保护和治疗作用[2]。随着恢复期血浆被成功的用于治疗多种急性病毒性传染病，如在埃博拉、严重急性呼吸综合症(SARS)病毒和中东呼吸综合征(MERS)病毒流行时均曾制备恢复者的血浆用于治疗或医学研究[3-4]，其独到的治疗技术优势越来越受到肯定和认同，目前暂无特异性药物治疗，但发现新型冠状病毒肺炎康复者体内有高滴度抗体，能对抗新冠病毒，可以降低患者体内的病毒含量，其中有些可能会中和病毒并防止新一轮感染[2]。武汉火神山医院感染四科一病区自2020年3月1日开始利用新型冠状病毒肺炎康复者血浆治疗重型患者，同时观察患者治疗前后的活动耐力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月2日至3月27日在武汉火神山医院感染四科一病区住院的新型冠状病毒肺炎重型患者57例为研究对象，其中男26例，女31例，年龄27～91(65.8±4.3)岁。按照新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)诊断标准[1]确诊为新型冠状病毒感染患者。纳入标准：①新型冠状病毒肺炎重型患者，自愿参加本次研究，并能积极配合者；②经临床专家综合评估需要进行血浆治疗的重型患者；③病情进展快的重型患者。排除标准：①有血浆输注过敏史或者人体血浆蛋白类制品过敏；②有枸橼酸钠过敏史者；③有亚甲蓝过敏史的严谨使用经甲蓝病毒灭活血浆；④体内病毒抗体IgG检测高于160者；下肢骨折及瘫痪卧床，不能下床活动者。本研究经东部战区总医院秦淮医疗区伦理委员会批准(批准号：81YY-KYLL-20-03)，所有患者均获得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗卧床休息，进行隔离，加强支持治疗，保证充分热量，注意水、电解质平衡；密切监测生命体征及血氧饱和度；心理疏导，缓解患者的焦虑及恐惧情绪，以良好的心态积极配合治疗；重症患者入院后根据患者的氧合指数、血氧饱和度及血气分析结果采取不同的氧疗方式，提高血氧含量，缓解呼吸困难。

1.2.2 药物治疗使用阿比多尔片口服抗病毒治疗，每次0.2 g，3次/日，服用5～7 d，注意观察有无恶心、腹泻及头晕等症状；清肺排毒汤剂中药治疗，主要成分有麻黄、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、泽泻、白术、生姜及山药等，每日一付，分早晚2次，于餐后40 min服用，直至症状消失，医师根据患者的症状增减处方内材料及剂量；痰液不易咳出者，使用氨溴索雾化吸入[5]，每次15 mg，2次/d。

1.2.3 血浆治疗本研究中患者所输注的血浆，均为新型冠状病毒肺炎康复期患者检测有高倍抗体的全血制备的血浆，且新鲜冰冻血浆的蛋白含量基本不变[6]。根据中华人民共和国国家标准《全血及成分血质量要求》规定进行采集与储存，24 h内输注至患者体内。血浆申请与领取：完成患者血型、抗体、传染病、病毒抗体IgM、IgG及新冠病毒核酸检测等相关检查准备。告知患者及家属血浆使用目的及风险等，签署《新型冠状病毒肺炎康复者恢复期血浆治疗知情同意书》。医师根据患者体重、年龄、临床症状等制定输注剂量，一般为4～5 mL/kg，经科室专家组研讨后，医师填写《新型冠状病毒肺炎康复者恢复期血浆申请表》，逐级上报审批。血浆领取过程中，严格按照血液发放管理制度进行领取与核对。血浆输注与观察：医师根据患者实际情况下达医嘱。在输注血浆前，向患者讲解血浆输注的目的及注意事项，严格执行输血查对制度，确保无误后方可输入；血浆开始输注15 min内速度缓慢，以不超过20滴/min为宜，床边观察无不良反应后，根据患者年龄及病情进行调节滴速， 一般为40～60滴/min。两袋血浆之间使用0.9%氯化钠注射液冲管，输注血浆前30 min至结束后30 min，监测患者体温、血压、心率、血氧饱和度，倾听患者主诉，观察治疗效果；输注血浆过程中如出现输血相关循环超负荷、输血相关急性肺损伤、输血相关呼吸困难、过敏反应、输血相关低血压反应、非溶血性发热反应、感染性输血反应等，应立即停止输注，并对症处理。

1.3 评价指标

1.3.1 临床观察指标每天6:00、10:00、16:00及20:00观察患者静息状态下及输注血浆前后的心率(HR)、呼吸(R)、血氧饱和度(SpO2)情况，取这4个时间点的平均值。

1.3.2 实验室检查在输注血浆前及输注血浆后3 d抽取静脉血液送检验科化验红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)及乳酸脱氢酶(LDH)的数值。

1.3.3 活动耐量评估采用改良COPD评估测试(COPD assessment test，CAT)问卷[7]：共包括7个问题(咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、日常生活自理、睡眠和精力)。每个问题从轻到重依次为0～5分，CAT分值范围是0～35分。根据得分划分为“轻微影响”，“中等影响”，“严重影响”及“非常严重影响”。研究者讲述问卷评分方法后，由患者独立完成问卷。

1.3.4 6 min步行试验按文献[8]的方法进行，试验为患者在安静的长30 m的走廊上来回行走。试验前先让受试者熟悉测试方法和环境，并告知体力允许情况下尽可能快速行走，必要时可自行调整速度(减速或稍作停歇)，测量6 min内步行的距离。由同1名护士在患者输血浆前及输注血浆后3 d，于餐后固定时段进行6 min步行试验。

2 结 果

2.1 输注血浆前后患者生命体征及血液化验指标的比较患者在静息状态、未吸氧情况下，输注血浆后的HR、R、PT及LDH均低于输血浆前，SpO2、WBC、RBC、PLT均高于输血浆前，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 新型冠状病毒肺炎重型患者输注康复者血浆前后患者生命体征及血液化验指标的比较

2.2 输注血浆前后患者活动耐量比较与输注血浆前比较，输注血浆后患者活动耐量明显增加(P<0.01)，见表2。

表2 新型冠状病毒肺炎重型患者输注康复者血浆前后活动耐量比较[n=57，n(%)]

2.3 输注血浆前后患者6 min步行试验比较治疗前后患者6 min步行距离差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 新型冠状病毒肺炎重型患者输注康复者血浆前后步行试验比较[n=57，n(%)]

3 讨 论

3.1 输注新型冠状病毒肺炎康复期血浆能增强机体的耐受力本研究结果显示，患者输注康复血浆后，红细胞升高，可改善患者的缺氧症状，缓解头晕等不适。输注新型冠状病毒肺炎康复期血浆后，患者的HR和R下降，与莫介程等[9]研究的结果一致。SpO2上升，患者的咳嗽、咳痰、胸闷及气喘症状改善，与李营等[10]研究的结果一致，睡眠质量提升，日常自理能力提高。本组患者输注血浆后活动耐量轻微影响例数明显增加；严重影响及非常严重影响例数明显下降，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。输血浆后6 min步行<300 m的患者明显下降，>500 m的患者由治疗前1例升至8例，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。说明重型患者输注恢复期血浆后，患者的肺功能逐渐恢复，肺炎症状有所控制，肺通气增加，气体交换明显改善，患者的活动耐量增加。

3.2 输注新型冠状病毒肺炎康复期血浆能增强机体的抵抗力血浆中的白蛋白和球蛋白分别具有不同的功能。其中血浆球蛋白是人体主要的抗体，包括五种类型，它在人体的体液免疫反应中发挥重要的作用，尤其是血浆球蛋白IgG型，是人体含量最多的免疫球蛋白[11]，在人体的次级免疫应答中发挥着重要作用。血浆白蛋白是一种小分子量蛋白质，对维持人体的胶体渗透压和营养状态有重要作用，减轻水肿及增强机体抵抗力。

3.3 输注新型冠状病毒肺炎康复期血浆能增加凝血因子及促进肝功能修复在全国确诊的新冠患者中，中医药治疗病例达到92.58%，临床初步证实清肺排毒汤、化湿败毒方、连花清瘟胶囊等中药对新型冠状病毒肺炎具有疗效[12]，我科住院的新型冠状病毒肺炎患者大部分均联合中药治疗，但朱春雾等[13]研究表明，中药可导致肝损伤，以肝细胞损伤型为主，由此可见，重型新冠患者利用中药治疗，是导致肝细胞损伤和凝血因子合成功能下降的重要原因。冰冻血浆,融化后与新鲜液体血浆基本相似,不仅富含血小板,还包括其他凝血因子,输注后可有效纠正凝血因子紊乱，血浆中含有的免疫球蛋白IgG，IgG通过保护血小板，避免血小板被单核巨噬细胞系统清除[14]；同时IgG含有抗同种抗体，通过抑制血小板抗体的产生，防止血小板被破坏。而且新鲜冰冻血浆内的血小板生成素及白细胞介素-11可以促进血小板合成，有利于凝血功能的恢复。本组患者输注血浆后，PT及LDH较输血浆前比较均有所下降，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，说明肝功能损伤有所控制及恢复。

本研究没有将未使用血浆治疗的重型患者设为对照组，主要因为后期康复期血浆量比较充足，其治疗重型、危重型患者疗效已被列为主要治疗方案，患者拒绝输注的例数比较少，无法设为对照组与输注血浆患者作比较。

综上所述，新型冠状病毒肺炎康复者血浆治疗的目的是使新型冠状病毒感染者，在当前没有特效药物治疗的情况下，达到对症和支持疗法，尤其是重型和危重型患者能减轻症状，提高患者的活动耐力。血浆均是康复者自愿捐献，均已达到出院标准，且行血浆病毒灭活工艺处理，输注比较安全[15]，康复血浆能阻止疾病恶化，产生抗体，缩短住院时间，促进早日治愈出院，减少病死率[16]。