肺保护性通气策略对腹腔镜下老年手术患者术后认知功能的影响

胡海游，田 毅

(海口市人民医院麻醉科，中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208)

老龄化人口的增多，需要手术治疗的患者就增多，采用腹腔镜治疗的患者在围术期具有创伤损害小、失血少、术后不良反应少、康复快等优点。由于老年人的各项生理功能指标及肺部解剖学一些方面存在退行性改变，围术期长时间人工气腹手术对患者生理功能影响干扰较大，容易对脑组织氧供需平衡造成影响[1]。老年患者术中在这种人工高气压及高二氧化碳浓度腹腔条件影响下，其呼吸系统将会受到较为严重的干扰，呼吸道的阻力增加，肺的功能残气量也将随之减少，肺的顺应性也将改变，影响肺通气与血流比例，导致患者的血气电解质各项指标出现紊乱，影响患者围术期麻醉过程管理的难度，很有可能增加患者出现术后认知功能障碍发生的概率[2]。该研究拟探讨小潮气量肺通气合并低水平呼吸末正压通气手术过程中结合脑氧饱和度连续监测对老年患者围术期中的脑代谢及术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象：该研究已获得我院伦理委员会批准，入组的患者取得患者及亲属的同意，选择我院择期行腹腔镜胃肠手术老年患者进行研究，其入选和排除标准具体如下。

1.1.1入选条件：老年患者术前评为ASA评为Ⅰ～Ⅱ级，心功能评级Ⅰ～Ⅱ级，患者或家属对本研究内容和意义有知情权并签署了知情同意书。患者手术部位为胃或肠，患者既往无重要脏器损害，无重大基础疾病，能与医师正常沟通。

1.1.2排除标准：既往有精神病史，有视、听觉功能异常，近来使用镇静剂、抗焦虑药物，有药物依赖、免疫功能缺陷，肝功能异常、肥胖，患者存在潜在较大麻醉以及手术风险，有呼吸系统慢性疾病。

1.2分组及麻醉方法：对入组所有患者随机分为两组，保护性通气组和传统机械通气组，每组38例，共76例。患者入手室后对其常规监测心电图(ECG)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、脑氧饱和度(rSO2)，桡动脉局部麻醉下穿刺测有创血压，术中记录患者平均动脉压(MAP)数值。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵(0.25 mg/kg)，麻醉术中维持管理：持续对患者靶控输注丙泊酚浓度为1.5～2.0 μg/ml，静脉输注瑞芬太尼0.25～0.3 μg/(kg·min)，顺苯磺酸阿曲库铵1～2 μg/(kg·min)。维持麻醉深度使患者BIS在45～55区间。

1.3麻醉机参数：保持性通气组：Vt(6 ml/kg)、呼吸频率(RR)(16次/min)、I∶E(1∶2) ,呼气末正压(PEEP)为5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；传统机械通气组：Vt(9 ml/kg)、RR(12次/min)、I∶E(1∶2)，不使用PEEP，两组患者术中根据情况RR，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。两组患者术后均行自控静脉镇痛，维持患者术后疼痛评分≤3分(0分无痛，10分为剧痛)。

1.4术中观察指标：两组患者记录各时点气道峰压(Ppeak)、PaCO2、MAP、动脉血氧分压(PaO2)数值，所有患者术中的失血量、液体输入量、尿量，记录麻醉时长、手术时长、术后患者在恢复室清醒自主呼吸恢复时间。使用局部rSO2进行连续监测，采集数据统计结果取平均值。

2 结果

2.1患者一般情况比较：两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2两组患者术中各项指标比较：两组术中出血量、液体量，记录麻醉时间、手术时间、术后自主呼吸恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中各项指标比较

2.3两组患者各时点Ppeak、PaCO2、MAP、氧饱和度(SaO2)的比较：保持性通气组中Ppeak、PaCO2在T1、T2、T3时与传统机械通气组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者各时点Ppeak、PaCO2、MAP、SaO2的比较

2.4两组术前1 d，术后1 d、1周各指标比较：见表4。

表4 两组术前1 d，术后1 d、1周各指标比较

3 讨论

老年人术后出现认知功能下降是围术期一种比较常见的神经系统不良反应，大多数与患者的年龄、手术创伤、药物作用、部分脑组织缺血缺氧、体外循环手术、受教育年限等有密切关系。临床以患者的认知能力、记忆模糊、学习能力以及精神集中等能力的改变。近年来大量的基础实验和临床方面探索研究表明，患者年龄，术前存在认知能力缺陷，术中出现的供氧不足、循环功能差、血压低、术后伤口疼痛、睡眠不足、麻醉药的不良反应等是常见危险因素[3-4]。

老年患者手术和麻醉维持管理过程中建立以较小潮气量通气，PEEP为策略的保护性肺通气方式，可以明显有效地降低术后患者认知功能障碍的发生率，其可能的原因为患者的PaCO2虽有所升高，但能使患者在呼气末时对肺泡间的压力有缓冲作用，有效防止肺泡通气不足，使机械通气时对肺的损伤降至最低，对改善患者机体组织的氧合，降低术后低氧血症的发生有着明显作用[5]。同时，轻度升高的碳酸血症可有效缓解脑血流速度的下降，改善患者PEEP时脑内血流代谢调节能力，有效为脑组织提供更多的氧。传统的大潮气量通气时，容易使肺泡通气过度，形成较高的气道峰压(Ppeak)，易造成肺泡气压伤，长时间将导致机械通气性肺功能损害，患者术后容易出现呼吸困难的低氧血症，进而脑组织的正常氧供平衡受到影响，术后发生认知功能下降概率就随之增加[6]。另外，局部rSO2在围术期是一种对患者无创伤性、灵敏度较好以及特异性高的监测手段，通过对脑内组织血流中氧合监测，从而计算得出脑内组织血流局部血红蛋白的氧饱和度[7-8]，正常值为55%～75%。通常脑内的动脉与静脉血流之比约为15∶85，因此测得的rSO2是反映脑内组织静脉氧饱和度的数值。患者大脑中枢神经系统是对缺氧耐受能力极低，也非常敏感，主要是脑内组织对氧的需求量非常高。rSO2降低与老年患者术后认知功能碍的发生有关。