腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术的疗效分析(附70例报告)

潘 伟，温世春，杨 杰，杜宗敏，周 睿，张 宏

(1.华润辽健集团本钢总医院肿瘤外科，辽宁 本溪，117000；2.中国医科大学附属盛京医院结直肠肿瘤外科)

直肠癌是我国常见的肠道肿瘤，约70%的直肠癌属于中低位直肠癌[1-2]。手术是直肠癌治疗的主要方式，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)被认为是直肠癌手术治疗的“金标准”术式[3]。腹腔镜手术不仅能达到与开腹手术相同的根治效果,并且具有创伤小、康复快的优点，已逐渐成为直肠癌治疗的主要推荐术式，然而对于特殊身体条件的患者，如狭窄骨盆、男性、前列腺肥大、肥胖等，操作空间受到限制，通过传统腹腔镜手术很难实现TME原则。腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术 (transanal total mesorectal excision，taTME)是近年直肠癌手术理念与技术的重大创新，能克服传统腹腔镜全直肠系膜切除术(laparoscopic total mesorectal excision，LaTME)的一些技术瓶颈，是目前直肠癌手术的热点[4-7]。然而这一新技术尚存在很多争议，本研究通过倾向性匹配的方法，回顾性分析70例taTME与同期70例LaTME患者的术中及术后相关资料，旨在探讨此技术的可行性与安全性。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年1月至2019年12月中国医科大学附属盛京医院与辽健集团本钢总医院采用腹腔镜辅助taTME治疗的70例连续低位(肿瘤下缘距肛缘距离≤7 cm)直肠癌患者的数据。根据性别、年龄、BMI、肿瘤位置、病理分期匹配同一时期行LaTME的70例患者作为LaTME组。两组患者临床资料具有可比性(P>0.05)，见表1。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者与(或)家属均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.1.1 纳入标准 (1)肠镜及病理证实为直肠癌；(2)肿瘤下缘距肛缘≤7 cm；(3)30～75岁；(4)无严重合并症。

1.1.2 排除标准 (1)心肺功能无法承受CO2气腹；(2)癌症导致梗阻、穿孔等需急诊手术；(3)肿瘤存在远处扩散转移；(4)需联合邻近脏器切除。

1.2 手术方法 LaTME组：常规5孔法施术，采用内侧入路游离直肠系膜。于肠系膜下动脉根部离断血管，清扫253组淋巴结，自上而下按TME原则游离直肠。于肿瘤远端2 cm处用切割闭合器离断肠管。取左下腹约5 cm辅助切口，距肿瘤近端10 cm切断结肠，置入吻合器钉砧头，在腹腔镜监视下行端端吻合。taTME组为两组人员同时进行，腹部操作同LaTME组。游离直肠前壁至精囊腺水平(女性至腹膜返折水平)，等待与经肛组游离平面会师。经肛操作：如果肿瘤下缘距齿状线大于3 cm，先置入单孔操作平台，建立气腔，距肿瘤下缘1～2 cm镜下荷包缝合，封闭肠管，冲洗后距荷包缝合下方0.5～1 cm切开直肠全层。如果肿瘤下缘距齿状线不足3 cm，则直视下缝合荷包，封闭肠管，冲洗后切开直肠全层，向头侧适度游离后再置入单孔操作平台。腔镜下自下而上沿直肠系膜筋膜游离，与腹组游离平面会师。肛门置入切口保护套，经肛门拉出肠管，或于腹部取辅助切口拉出肠管，距肿瘤上缘10 cm处裸化肠管，切除标本。远侧断端距齿状线>1 cm时，采用吻合器吻合；距齿状线不足1 cm时，则采用手工间断缝合。

1.3 观察指标 (1)围手术期情况：手术时间、术中出血量、吻合方式、中转开腹、术后排气时间、术后住院费用、术后住院时间及并发症。(2)手术标本质量及病理结果，包括标本质量、淋巴结检出数量、淋巴结阳性数量、切除系膜的完整性、肿瘤距远切缘距离、近切缘阳性率、远切缘阳性率、环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性率、肿瘤病理TNM分期、组织学分型。

2 结 果

taTME组手术时间、手术标本远切缘距离大于LaTME组(P<0.05)，手工吻合比例、术中行保护性造口率高于LaTME组(P<0.05)，术后排气时间短于LaTME组(P<0.05)，住院费用及术后肠梗阻、尿潴留发生率低于LaTME组(P<0.05)。两组术中出血量、中转开腹率、术后住院时间、手术标本质量、淋巴结检出率、淋巴结阳性率、CRM阳性率、肿瘤病理TNM分期、组织学分型及直肠穿孔、前列腺出血、神经血管束出血、CO2栓塞、吻合口漏、吻合口出血、造口出口梗阻等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2～表4。

表2 两组患者围手术期指标的比较

表3 两组患者手术标本及病理结果的比较

表4 两组患者术中、术后相关并发症的比较(n)

3 讨 论

TME已成为目前直肠癌根治性手术的首选标准术式，腹腔镜手术能体现出更好的术野暴露优势及较低的CRM阳性。然而对于部分男性、肥胖、前列腺肥大及骨盆狭窄的患者，由于盆腔游离困难，影响TME的手术质量，增加了局部复发风险[8]。

2010年Sylla等[9]及陈远光先后报道了腹腔镜辅助下应用经肛门内镜微创手术平台施行直肠癌根治术。2012年张浩首次报道完全腹腔镜经肛直肠癌根治术[10]。Heald等[11]也认为，采用“自下而上”入路方式的taTME用于全直肠系膜切除具有很好的发展前景，是解决困难骨盆游离问题的新方法。taTME融合了腹腔镜TME、经肛内镜显微外科手术、经肛微创外科手术甚至经括约肌间切除等多项技术，最为核心的价值在于提高了远端直肠系膜标本的质量，能在直视下精准离断远切缘，从而确保远切缘阴性；对于男性、肥胖、骨盆狭窄等患者，由下至上的解剖路径，再借助内镜的指引，可降低CRM阳性率[12-13]。taTME手术起源于解决“困难骨盆”的手术问题，虽然这一技术问世已近10年，但仍缺乏大样本的临床对照研究证明其安全性与有效性。

CRM、远端切缘及大体标本的系膜完整度反映了手术的肿瘤学质量。较差的病理结果会导致较高的局部复发率与转移率[14]。本研究中，两组手术标本质量、淋巴结检出率、淋巴结阳性率、CRM阳性率、肿瘤病理TNM分期、组织学分型差异均无统计学意义(P>0.05)。表明taTME组在肿瘤学质量安全性方面不劣于LaTME组。taTME手术的一个优势是可在直视或腔镜下精确地完成远端直肠的离断，而低位直肠癌行LaTME，尤其“困难骨盆”的低位直肠癌，进行远端闭合时可能因为闭合困难，从而缩短远切缘至肿瘤下缘的距离。本研究中，taTME组手术标本远切缘距离大于LaTME组(P<0.05)，也体现了这一点。taTME的另一个优势是可相对直接地完成骨盆深部直肠系膜的游离，更利于获得高质量的手术标本。对于“困难骨盆”的低位直肠癌患者，由于受到侧盆壁的阻碍，给游离直肠末端系膜及闭合器闭合远端肠管都带来了困难，但逆向操作的taTME则避开了这一困境。Marks等[15]的一项纳入373例taTME的研究表明，96%的手术标本质量评价为“完整”、“接近完整”，98.6%的标本远切缘阴性，94%的CRM为阴性，显示了taTME标本质量较高。

两组术中出血量、术后住院时间、中转开腹率差异无统计学意义(P>0.05)。taTME组手术时间长于LaTME组(P<0.05)，手工吻合比例高于LaTME组(P<0.05)，术后排气时间短于LaTME组(P<0.05)，住院费用低于LaTME组(P<0.05)。taTME的手术时间通常与术者的熟练程度及是否有两组手术医生同时进行经肛、经腹操作有关，国际上的一些研究结果表明，两组医生同时操作时，手术时间明显短于单组医生操作[16-17]。两组同时进行手术虽然更有发展前途，但需要投入更多的医生与医疗设备，对一些医院构成限制。本研究中，taTME组手术时间长于LaTME组，这可能与术者已完成上千例LaTME，而只完成数十例taTME有关，而且因为一些客观原因无法保证每台手术均同时进行经腹与经肛操作。但taTME组术后初次进食时间短于LaTME组，术后康复快，且术中多采用手工吻合，节省了闭合器及吻合器的应用，因此术后住院费用低于LaTME组，更具经济性。

两组直肠穿孔、前列腺出血、神经血管束出血、CO2栓塞、吻合口漏、吻合口出血、造口出口梗阻等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。但taTME组术后肠梗阻、尿潴留发生率低于LaTME组(P<0.05)，术中行保护性造口率高于LaTME组(P<0.05)。已发表的研究也有相关报道。研究显示[18]，taTME组术后粘连性肠梗阻发生率低于LaTME组(P<0.05)，对于男性患者而言，传统腹腔镜TME解剖直肠前壁时容易损伤前列腺后方的Denonvillier筋膜，从而损伤泌尿生殖系统的血管神经束[19]；在taTME手术中由经腹、经肛两个路径游离直肠系膜，由于经肛路径腔镜下对直肠周围盆腔的解剖结构进行放大，术者能对盆腔神经进行精细辨认，可更好地保护盆腔神经[20]。Bjoern等[21]报道，taTME组术后排尿障碍等发生率低于LaTME组(P=0.030)。表明相较LaTME，taTME在术后并发症方面具有一定优势。此外，目前taTME手术吻合失败率依然较高，Penna等[22]报道了1 594例taTME，结果显示taTME手术总吻合失败率为15.7%，其中早期吻合口漏发生率为7.8%，迟发吻合口漏发生率为2.0%，吻合口狭窄发生率为3.6%，男性是吻合失败的独立危险因素。2018年欧洲结直肠协会的一项多中心结果显示，taTME术后吻合口漏发生率高于非经肛的腹腔镜TME(12.9% vs. 8.9%)，在低位吻合与男性病例中更为明显[23]。导致吻合失败的主要原因是直肠远侧断端的尾侧间隙未能充分游离，尤其男性、低位器械吻合，这种影响作用较大。肛管直肠环水平的器械吻合可能带来更多的吻合问题，手工吻合则可能带来相对较好的结果[24]。因此，为了减轻吻合口漏造成的腹腔及盆腔的严重感染、肠粘连、肠梗阻及吻合口狭窄等并发症，本研究中taTME组保护性造口率高于LaTME组。目前，国内外报道的taTME围手术期并发症发生率高达20.2%～51.7%[25-26]，考虑与经肛操作逆向全新的解剖认知及术中操作层面错误有关，加之多为男性低位直肠癌患者，因此需要规范化的培训体系，标准化的培训流程，尽快渡过学习曲线，以安全、有效地开展此技术。

综上所述，相较传统腹腔镜手术，腹腔镜辅助taTME治疗低位直肠癌的短期疗效具有非劣效性，在术后肠梗阻、尿潴留发生率及住院费用等方面具有优势。taTME在伴有困难骨盆的低位直肠癌中的优势仍待高质量循证医学证据证实，对于taTME的价值与争议问题需进行客观公正的评价，既不热衷吹捧也不全面否定。客观而言，目前taTME的技术性并发症及特有的操作并发症正在逐渐减少，探索此技术的学者必须清醒认识到术中存在的问题，并不断完善技术，而非回避问题[27]，我们相信随着taTME手术量的增加及手术经验的积累，有望获得更好的临床结局。