静脉与经冠状动脉内注射替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后的影响

徐廷斌

(广东省阳西县人民医院心内科，广东 阳江 529800)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)属于临床上常见的缺血性心肌疾病，老年人群发病率高，伴随着老龄化程度的不断加剧，AMI的发病率逐年上升，对患者的生命安全造成严重的威胁。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是AMI中最严重的一种临床类型，其最有效的治疗方法是经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，打通梗死相关血管，恢复血流关注，挽救缺血的心肌，从而挽救患者的生命。STEMI发生、发展的关键环节是血小板活化、聚集，形成血栓，因此PCI围手术期的抗血小板活化的维持治疗尤为重要[1]。替罗非班属于非肽类G血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有较高的特异性，作用于血小板聚集的最后通路，临床上多采用静脉全身给药，近年来，有学者认为冠状动脉内注射给药效果更优[2]。本文旨在探讨静脉与经冠状动脉内注射替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后的影响。报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2016年1月至2018年12月收治的78例行PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：经检查符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]的诊断标准，胸痛时间持续半小时以上，心电图显示2个及以上相邻导联ST段抬高，胸导联2 mV以上或肢导联0.1 mV以上或左束支传导阻滞，肌酸激酶同工酶异常升高2倍以上。排除标准：严重肝肾功能异常，合并难以控制的高血压，实验药物过敏，近期重大手术和出血、输血情况，半年内行PCI的患者。随机数字表法分为A、B组，各39例。A组，男23例，女16例；年龄35～81岁，平均年龄(58.11±15.34)岁；合并基础疾病：高血压18例、糖尿病8例，高脂血症22例，吸烟18例；梗死相关血管：左前降支26例、右冠状动脉8、左回旋支5例；病变血管支数：单支18例、两支14例、三支6例。B组，男25例，女14例；年龄35～84岁，平均年龄(58.23±15.41)岁；合并基础疾病：高血压20例、糖尿病9例，高脂血症19例，吸烟20例；梗死相关血管：左前降支27例、右冠状动脉9、左回旋支3例；病变血管支数：单支20例、两支15例、三支4例。两组基本情况无差异(P>0.05)，有可比性。患者均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2治疗方法 术前给予拜阿司匹林(生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg×30 s)300 mg+氯吡格雷(生产厂家：赛诺菲(杭州)制药有限公司，批准文号：国药准字J20180029，规格：75 mg×7s)300 mg，口服，按照《中华医学会心血管病学分会制定的PCI 指南》进行手术。B组：在冠脉造影前静脉注射替罗非班(生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20090227，规格：12.5 mg)，剂量：10 μg /kg；A组：冠脉造影后经冠脉注射替罗非班，剂量：10 μg /kg；两组维持剂量为0.15 μg/(kg·min)，持续微量静脉泵入。手术中给予肝素(生产厂家：天津生物化学制药有限公司，批准文号：国药准字H12020505，规格：25万IU×10支)，剂量：800 U，达到肝素化，方法：经动脉鞘管注射。术后给予低分子肝素(生产厂家：Vetter Pharma-Fertigung GmbH，批准文号：进口药品注册证号H20090246，规格：0.3 mL：3200IUaXa)，剂量：4 100 U，方法：皮下注射，1次/12 h。术后1年内阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，根据病情建议终身服药。

1.3观察指标

1.3.1TIMI、TMPG血流分级 TIMI、TMPG血流分级标准[4]见表1。

表1 TIMI、TMPG血流分级标准

1.3.2心功能指标 术后1周采用超声心动图(飞利浦超声心动图系统iE33Vision2010)对患者的心功能进行评价，包括左室射血分数(ejection fraction，EF)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVDD)。

1.3.3术后2hECGST段回落程度以及CTFC变化 术后2 h心电图评价ECGST段回落程度以及CTFC变化。术后2 hECGST段回落程度：完全回落(CR)：ST段下降>70 %，部分回落(PR)：ST段下降30～70 %，无回落(NR)：ST段下降≤30 %[5]。

1.3.4并发症情况 包括急性心肌梗死、恶性心律失常、心绞痛、脑卒中。

2 结果

2.1治疗前后TIMI血流分级比较 治疗前两组TIMI血流分级无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组TIMI血流分级均显著改善，且治疗后A组TIMI血流分级优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后TIMI血流分级比较[n(%)，n=39]

2.2治疗前后TMPG血流分级比较 治疗前两组TMPG血流分级无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组TMPG血流分级均显著改善，且治疗后A组TMPG血流分级优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表3 治疗前后TMPG血流分级比较[n( %)，n=39]

2.3治疗后1周心功能指标比较 治疗后1周A组EF水平较B组显著提高，LVESD、LVEDD水平较B组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗后1周心功能指标比较

2.4术后2hECGST段回落程度以及CTFC变化情况比较 术后2h A组ECGST段回落程度优于B组，且术后CTFC帧较B组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 术后2hECGST段回落程度以及CTFC变化情况

2.5并发症发生情况比较 A组心脑血管不良事件发生率为7.69 %较B组的25.64 %显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 并发症发生情况比较[n(%)〗

3 讨论

近年来，以冠状动脉粥样硬化性为代表的心血管疾病的发生率逐年上升，对人类的生命健康安全造成严重的威胁。据统计，心血管病已经成为引起城乡居民死亡的首位死因，农村占44.78 %，城市占43.01 %，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是其中最为严重的冠心病类型，最为常见的症状是胸痛，若不能及时诊断和治疗极易导致死亡[6]。STEMI的发病机制复杂，以冠状动脉粥样硬化的发生为基础，血管内膜斑块发生破裂，诱发血栓形成，急性阻塞血管，心肌缺乏供血，造成心肌坏死[7]，因此，心肌在短时间恢复供血是挽救STEMI患者心肌缺血，促进心脏射血功能恢复的关键。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前临床上治疗STEMI的最有效的方法，该技术具有改善心功能，降低心血管不良事件发生风险的作用。

急性心肌梗死的发生、发病中的关键环节是血小板的活化、聚集、血栓形成，而减少血栓形成的关键是降低血小板的聚集率，目前临床上PCI术后抗血小板活化、聚集的标准方案是阿司匹林+氯吡格雷，但是部分PCI术后患者仍旧存在无、慢复流的现象，严重的患者甚至再发心肌梗死、恶性心律失常等不良心血管事件[8]，分析原因：阿司匹林、氯吡格雷的作用机制均是阻断血小板活化、聚集过程中的一条通路，但是血小板活化、聚集还与其他途径密切相关。

G血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体是一种异二聚体，具有钙依赖性，血栓形成的最后阶段需要其激活，在血小板黏附、聚集过程中起着至关重要的作用，替罗非班属于非肽类G血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有较高的特异性，在血小板聚集的共同通路上(抗血小板GPIIb/IIIa的交联位点)发挥作用，血小板释放致炎因子、缩血管物质受到阻碍，并且竞争性抑制纤维蛋白原、假血友病相关因子介导的血小板聚集，促使内皮细胞的扩血管作用增强，冠状动脉微循环得以改善，心肌损伤标志物减少，心肌细胞再灌注增强，有效缓解患者的临床症状[9]，综上，替罗非班的优点主要在于选择性、可逆性高，抑制血小板效果显著。

马东星[10]、陈荣[11]等学者研究发现，替罗非班应用于PCI术的患者，治疗效果肯定，有效提高梗死区的再灌注水平，促进心功能改善，但是静脉注射替罗非班的不良反应较多，影响患者的预后，因此，近年来，有学者提出冠状动脉内注射替洛非班，对于能够降低不良反应，提高治疗的效果。本研究显示：冠状动脉内注射替罗非班的行PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死TIMI血流分级、TMPG血流分级均优于静脉注射给药的患者，且治疗后1周EF水平显著提高，LVESD、LVEDD水平显著降低，2hA组ECGST段回落程度优于静脉注射给药的患者，且术后CTFC帧较静脉注射给药的患者显著降低，心脑血管不良事件发生率为7.69 %较静脉注射给药的患者的25.64 %显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示，冠状动脉内注射替罗非班应用于行PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死患者效果更优，抑制血小板聚集更强，提高心功能，降低心血管不良事件的发生，促进患者的恢复。分析原因，可能是冠状动脉内注射替罗非班与静脉注射相比避免了首过效应，梗死区域的药物浓度提高，血栓溶解加速，组织灌注增加，提高药物的抗血小板效果。

综上所述，冠状动脉内注射替罗非班应用于行PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死患者效果更优，抑制血小板聚集更强，提高心功能，降低心血管不良事件的发生，促进患者的恢复，值得在临床上推广。