吸入一氧化氮联合nCPAP治疗55例早期重症呼吸衰竭新生儿的疗效观察

张磊 刘倩 张小婷

1枣庄市妇幼保健院新生儿科277100；2枣庄市妇幼保健院儿童保健科277100

新生儿呼吸衰竭是新生儿常见的呼吸系统急症之一，呼吸衰竭致死率较高，新生儿呼吸衰竭的因素有3种： (1)感染性。新生儿肺炎和全身感染、常见的感染病原微生物为革兰阳性菌或革兰阴性菌、病毒、支原体、卡氏肺囊虫、霉菌等。 (2)非感染性。新生儿先天性心脏病、肺动脉高压、肺血管疾病、先天性遗传代谢疾病、自身免疫性疾病所致肺间质损伤、药物中毒及肿瘤等。(3)其他疾病。新生儿呼吸窘迫综合征、肺出血等。所以在儿科重症室 (pediatric intensive care unit，PICU)中，患儿及时接受常规机械通气可以有效改善临床症状[1]。但对一些低氧血症呼吸衰竭严重患儿常规机械通气对症状改善作用不大，因此安全有效的治疗方法已经成为早期重症新生儿呼吸衰竭临床治疗的研究重点[2-3]。本研究对55例早期重症呼吸衰竭患儿实施吸入一氧化氮 (inhaling nitric oxide，iNO)联合早期机械通气治疗取得显著疗效，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取枣庄市妇幼保健院2016年2月至2020年2月收治的105例早期重症呼吸衰竭患儿进行研究，所有患者均符合 《实用新生儿学》[4]有关呼吸衰竭诊断：(1)临床存在引起呼吸衰竭的原发病。 (2)有不同程度的呼吸困难和青紫。 (3)根据血气结果进行诊断。①PaO2＜60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2＞45 mm Hg，SaO2＜90%，为呼吸功能不全。②PaO2≤50 mm Hg，PaCO2≥50 mm Hg，SaO2＜85%，为呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭为PaO2＜50 mm Hg。Ⅱ型呼吸衰竭为PaO2＜50 mm Hg，同时有PaCO2＞50 mm Hg；研究纳入患儿均为治疗后有效存活的新生儿。按照治疗方式差异将其分为研究组与对照组，研究组55例，对照组50例。对照组：男33例，女17例，日龄(22.5±2.1)d，日龄范围为17～30 d；研究组：男39 例，女16例，日龄(21.5±2.3)d，日龄范围为15～28 d；所有患者基本资料具有可比性(P ＞0.05)。

纳入标准：患儿均为初次治疗；患儿临床治疗相关资料完整；患儿治疗依从性好；所有患儿家属对本研究均知情同意，并签署知情同意书。本研究获枣庄市妇幼保健院伦理委员会批准(2015SD1148)。

排除标准：患儿合并有其他重要脏器疾病；患儿存在其他呼吸功能障碍；患儿临床相关资料缺失。

1.2 方法 2组均给予患儿相同的常规治疗：(1)保持气道通畅将新生儿置于头后仰位，伸展头颈，适度抬高上半身体位。及时清除呼吸道分泌物，湿化痰液。定时翻身拍背体位引流，应用药物解除支气管痉挛。 (2)氧疗鼻导管给氧，每分钟氧流量1～2 L；口罩、头罩给氧，每分钟氧流量5～8 L。(3)呼吸兴奋剂如存在呼吸浅慢，可给予枸橼酸咖啡因或氨茶碱，兴奋呼吸中枢。(4)病因治疗控制感染，可静脉滴注敏感的大剂量抗生素。根据血培养、气管分泌物培养等选择敏感的抗生素，并确定使用疗程。(5)人工辅助呼吸根据病情需要，可给予持续气道正压给氧或气管插管呼吸机正压通气。(6)治疗并发症纠正酸碱和电解质紊乱、肺出血、脑水肿、心力衰竭的治疗。(7)激素疗法静脉给予地塞米松或氢化可的松可增加新生儿的应激能力，减少渗出，缓解支气管痉挛，减轻脑水肿及抗过敏的作用。(8)支持疗法加强护理、隔离新生儿、室内保持适宜的温度和适度、必要时可输成分血，静脉输入免疫球蛋白。(9)其他呼吸支持疗法根据原发病，酌情使用肺表面活性物质、一氧化氮吸入等。肺表面活性物质应用后6 h及24 h可显著提高血氧合状态，早期应用可降低气漏的发生，改善氧合，缩短应用机械通气的时间；并给予机械通气，根据患儿血气分析对呼吸机参数进行设置。

1.2.1 对照组治疗方法 对照组患儿均接受经鼻持续气道正压通气 (nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)进行治疗，对呼吸衰竭患儿进行呼吸机辅助通气。呼吸机选用sahngrila520型新生儿高频震荡呼吸机，根据患儿的血氧饱和指数变化实时调节呼吸机，与此同时，对患儿进行心脏彩超的检查并诊断。呼吸频率＜10次/min，或者＞20 次/min，参数为：潮气量5～10 ml/kg，时间比I：E1为1.5～1.7，呼吸频率为10～18次/min，潮气量设置为5～10 ml/kg。确保患儿营养充分、血压、体温等生命体征稳定，务必保证患儿心血功能情况稳定，医师个性化对患儿进行抗生素的预防，对患儿进行胸腔穿刺。使用NLF-200A型新生儿高频震荡呼吸机，依据患儿自身情况差异调节呼吸机，并辅助心脏彩超诊断。呼吸频率＜10次/min。

1.2.2 研究组治疗方法 研究组患儿在此基础上联合iNO 进行治疗，在仪器的控制下，对患儿进行治疗，设置初始浓度为15 ppm，治疗40 min，并以经皮测SaO2≥90%为基准，吸入治疗30～60 min，如果患儿的经皮测SaO2提高10% 且PaO2提 高10 mm Hg 以 上，则 下 调iNO 数 值3 ppm直至经皮SaO2与PaO2呈稳定状态；每隔7～11 h可下调iNO 数值至3 ppm，若出现经皮测SaO2≥90%且吸气氧浓度分数＜30%保持12 h时，停用iNO。

1.2.3 检测方法 检测指标有：p H、氧合指数(oxygenation index，OI)、PaCO2、吸气氧浓度分数(fraction of inspiration O2，FiO2)、PaO2、动脉肺泡氧分压比值(alveolar oxygen partial pressure ratio/arterial，a/A)、 平 均 动 脉 压 (manifold absolute pressure，MAP)、肺动脉压、机械通气、新生儿重症监护中心 (neonatal intensive care center，NICU)、总住院时间以及NICU、总住院费用、总体并发症发生率，包括肺出血、气漏、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)、败血症、新生儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)、重度颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)。

1.3 观察指标 观察2组患儿治疗前后的血气指数与呼吸功能：p H、OI、PaCO2、FiO2、PaO2、a/A、MAP、肺动脉压、机械通气、NICU、总住院时间以及NICU、总住院费用；总体并发症发生率情况，并进行对比。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0版本，研究的计量单位以±s 表达，采用t 检验；计数资料以例(%)表达，采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿治疗前后呼吸功能与血气指数 2组患者治疗前呼吸功能和血气指数对比差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)，治疗后研究组患者的p H、PaCO2、PaO2、MAP、a/A 以及肺动脉压显著优于对照组，差异均有统计学意义(t=9.199、12.316、13.748、4.293、4.387、5.178，P 值均＜0.05)，见表1。

2.2 2组患儿相关临床指标比较 研究组机械通气、NICU、总住院时间以及NICU、总住院费用均优于研究组，差异均有统计学意义 (t=4.230、6.424、5.010、6.824、5.602，P 值均＜0.05)，见表2。

2.3 2组患儿并发症比较 观察并比较2组患儿并发症情况，2组患儿总体并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.020，P ＞0.05)，见表3。

表1 2组患儿治疗前后血气指数与呼吸功能对比 (±s)

表1 2组患儿治疗前后血气指数与呼吸功能对比 (±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa；MAP为平均动脉压；a/A 为动脉肺泡氧分压比值；与治疗前比较，a P ＜0.05

组别 例数 p H PaCO2 (mm Hg)PaO2 (mm Hg)治疗前 治疗后治疗前 治疗后治疗前 治疗后研究组 55 7.05±0.16 7.46±0.31a 66.57±6.17 40.25±3.20a 34.53±3.94 66.24±6.43a对照组 50 7.06±0.13 7.03±0.12 66.59±6.23 50.54±5.21a 34.50±4.65 51.45±4.26a t值 0.349 9.199 0.017 12.316 0.036 13.748 P 值 0.728 ＜0.001 0.987 ＜0.001 0.972 ＜0.001组别 例数 MAP（mm Hg）治疗前 治疗后a/A治疗前 治疗后肺动脉压（mm Hg）治疗前 治疗后研究组 55 16.82±2.48 12.96±1.69a 0.06±0.03 0.25±0.16a 59.13±10.25 29.43±8.86a对照组 50 16.86±2.23 14.65±2.32a 0.09±0.02 0.14±0.08a 59.61±10.25 37.52±6.92a t值 0.087 4.293 5.967 4.387 0.240 5.178 P 值 0.931 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.811 ＜0.001

表2 2组患儿相关临床指标 (±s)

表2 2组患儿相关临床指标 (±s)

注：NICU 为新生儿重症监护中心

组别 例数 机械通气时间 (h) NICU 时间 (d) NICU (×103 元) 总住院时间 (d) 总住院费用 (×103 元)研究组 55 95.65±30.21 11.20±2.98 18.15±3.95 15.11±6.25 22.92±4.20对照组 50 125.20±42.15 15.02±3.25 22.16±4.43 20.25±7.56 27.83±4.96 t值 4.230 6.424 5.010 6.824 5.602 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 2组患儿并发症比较 [例 (%)]

2.4 研究组使用iNO 前后FiO2、Sp O2以及OI的变化 研究组患儿在使用iNO 治疗40 min、4 h、24 h 后，FiO2显著下降、Sp O2显著升高、OI明显降低(t=2.284、122.628、78.191，P 值均＜0.05)，见表4。

表4 研究组使用iNO 前后FiO 2、Sp O2以及OI的变化 (±s)

表4 研究组使用iNO 前后FiO 2、Sp O2以及OI的变化 (±s)

注：iNO 为吸入一氧化氮；FiO2 为吸气氧浓度分数；Sp O2 为血氧饱和度；OI为氧合指数；-为无数值

时间 FiO2 Sp O2 OI治疗前 0.96±0.12 0.71±0.13 29±14 40 min 0.70±0.11 0.92±0.03 -4 h 0.61±0.10 0.98±0.06 16±6 24 h 0.49±0.10 0.98±0.04 11±4 t值 2.284 122.628 78.191 P 值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

呼吸衰竭是临床上新生儿最常见的呼吸系统临床症状，早产儿更是发病率极高。常由于直接或间接原因导致的呼吸功能异常，新生儿肺部不能满足机体代谢的气体交换需要，造成血氧下降，导致此病死亡率较高，因为新生儿呼吸功能未发育成熟，气管和支气管干燥，纤毛运动差，很容易导致通气障碍，是导致新生儿死亡的主要原因[5]。新生儿呼吸衰竭可分为感染性和非感染性，感染性：新生儿肺炎和全身感染、常见的感染病原微生物为革兰阳性菌或革兰阴性菌、病毒、支原体、卡氏肺囊虫、霉菌等。非感染性：新生儿先天性心脏病、肺动脉高压、肺血管疾病、先天性遗传代谢疾病、自身免疫性疾病所致肺间质损伤、药物中毒及肿瘤等。早期新生儿重度呼吸衰竭的临床表现为：(1)低氧血症。新生儿呼吸困难、急促、脑功能障碍。患儿烦躁不安，记忆力变差，严重时可导致新生儿重度昏迷。 (2)高碳酸血症。新生儿出现多汗、烦躁不安、哭闹。还可能会出现肢体内旋。

早期机械通气是临床上常见的治疗方法。陈凤飞[5]指出nCPAP 虽然可以使得患儿肺部恢复舒张，通过机器维持患儿的血氧指标，但是患儿血氧低的情况还是没有办法改善，所以治疗早期重症呼吸衰竭也有着较大的困难。邱洪生等[6]试着采用血管扩张及达到扩张患儿肺动脉可以捎带较多氧气的目的，但是被扩张的总是一些通气效果极差的血管，整体效果无太大改变，更重要的是，这种方法存在着很大的不良反应，用在新生儿上有些不够合适，所以这个方法没有继续研究下去。维持呼吸的办法之一就是机械通气，在呼吸机的辅助下，可以帮助患儿顺畅的呼吸，并且可以显著改善患儿的通气质量以及氧合度指标，以免发生患儿缺氧或者二氧化碳滞留平安度过最危险的时期，但是机械通气治疗新生儿呼吸衰竭也是有弊端的，长期使用机械通气，会增加患儿支气管发育不良的风险以及患儿患肺炎的风险，这对患儿的身体健康造成了极大的影响[7-8]。血管活性物质之一是一氧化氮 (nitric oxide，NO)，主要由血管内皮细胞产生和释放，该物质具有广泛的生理活性，能通过促进肺血管平滑肌和支气管平滑肌舒张使肺动脉压力和气道压力降低，从而减轻肺部炎性反应并阻止炎症反应的过度发展[9-10]。大量研究证明，NO 这一内源性血管舒张因子在许多疾病的病理、生理过程中发挥着重要作用，iNO 治疗是在这样的背景下发展起来的，是一种新的呼吸支持手段[11-12]。NO 可以在神经系统内的细胞中发挥很大的作用，大脑通过周围的神经发出信息后，就会向血管内提供NO，可以引起血管的扩张，起到抗击炎症抑制患儿肺部增生的作用，最终达到改善患儿呼吸的作用[13-14]。NO 被患儿吸入肺部后，能够快速通过肺泡壁侵入患儿肺部内的小血管上，使平滑肌变得舒展，达到降低患儿肺动脉压力的目的，减少肺内分流的情况，改善气血比例，增加患儿PaO2的指标，最后改善患儿的通气和换气的质量，NO 不仅选择作为肺部循环，而且可以与患儿体内的血红蛋白结合起来，因为NO 有选择性循环的特点，所以可以确保吸进只对患儿局部造成影响，不会导致其他负面的问题[15-16]。本研究结果显示，研究组接受iNO 联合nCPAP治疗的呼吸衰竭患儿前后的血气指数与呼吸功能、机械通气、NICU、总住院时间以及NICU、总住院费用、总体并发症发生率均优于对照组，研究组患儿在使用iNO 治疗40 min、4 h、24 h后，FiO2显著下降、Sp O2显著升高、OI明显降低，我们认为这与iNO 联合nCPAP治疗新生儿重度呼吸衰竭可以改善其动脉血气指标和呼吸功能指标，改善其氧合，减少并发症，提高抢救质量有关。

综上所述，对于早期重症新生儿呼吸衰竭的治疗方法，iNO 联合nCPAP治疗效果显著，值得临床推荐应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突